李安琪 林巧

    茯苓杏仁甘草汤出自医圣张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》，为治疗胸痹之短气气塞而设，笔者跟随何庆勇主任医师出诊时，发现何庆勇主任医师多用其治疗心脏神经官能症、冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等。现从经典和历代医家的认识出发，从方证辨证、用药剂量、方证鉴别等方面，就何庆勇主任医师临床上运用茯苓杏仁甘草汤的体悟进行阐述。

    1 对茯苓杏仁甘草汤的认识

    《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》关于茯苓杏仁甘草汤的论述为：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”在《备急千金要方·卷第十三·胸痹第七》和《外台秘要方·第十二卷·胸痹短气方三首》中，茯苓杏仁甘草汤又作“茯苓汤”[1-2]。

    关于茯苓杏仁甘草汤，古代医家已有很多见解。清·徐忠可《金匮要略论注·胸痹心痛短气病脉证治第九卷》言：“胸痹而尤觉气塞短气，是较喘息更有闭塞不通之象，气有余之甚也，知下之壅滞多矣……胸痹本属虚，而治之若此，气塞之甚，故先治标，后治本也。”[3]徐忠可认为，胸中气塞、短气的闭塞之象比之喘息为更严重，茯苓杏仁甘草汤用于治疗胸痹病胸中气滞较严重者。胸中气有余，壅塞不通，故见气塞短气。此为急证，故急则治标，先开胸中闭塞之气，待其凝滞之气机疏通之时，再缓图其胸痹胸中阳气虚衰之本。清·吴谦《医宗金鉴·卷二十》言：“胸中气塞，胸痹之轻者也。胸为气海，一有其隙……若阴邪干之则化水，水性气阖，故令胸中气塞短气，不足以息，而为胸痹也”[4]。吴谦则认为，胸中气塞、短气为胸痹之轻症，此乃阴寒之邪扰及胸中之气，化为水饮，水饮停滞于胸中，胸中之气升降出入受到阻碍。笔者结合经典和历代医家的论述，认为茯苓杏仁甘草汤的病机是胸中阳气虚衰，导致津液不能正常输布到全身，即是《内经》“上焦如雾”的正常生理功能出现问题，无法正常地宣发输布，导致津液聚而化为水饮，留结在胸中；气机阻滞不通，故见胸中气塞短气的症状。

    茯苓杏仁甘草汤中，茯苓味甘，性平，主胸胁逆气，心下急痛，利小便，合杏仁可导引水湿之邪下行；杏仁味甘，性温，主咳逆上气，使肺气下通；甘草味甘，性平，主五脏六腑寒热邪气，长肌肉，倍力，甘以和中，健脾利湿 ......