方枫琪 黄钢花

    《小儿药证直诀》[1]集中体现了钱乙的学术思想，其对后世儿科发展有着重要作用。钱乙基于小儿生理病理特点，在用药方面精炼轻灵，消补兼施,寒温并投，用药忌香燥刚烈，力求柔润[2]。但品读深究可发现该书在用药中不乏使用有毒中药，这与小儿发病急、传变迅速息息相关。《类经》曰：“药以治病，因毒为能。”张冰[3]等通过对古籍的梳理发现，随朝代演变“识毒”愈发深入，毒性中药的临床应用也愈加广泛。毒性中药大多作用迅猛，对沉疴旧疾、疑难杂症有着效专力宏的作用特点。有毒中药如同一把双刃剑，合理用之，效如桴鼓；随意用之，如当杀人。砷剂结合西药治疗急性早幼粒细胞白血病能更好地诱导分化，已得到国际认可[4]。然而，近年来随着中药不良反应事件的涌现[5]及现代药理学的快速发展，临床应用上谈“毒”色变，毒性中药的使用受到极大的阻碍。本文从剂型、服药方法、用法、配伍关系、用量等方面，浅析《小儿药证直诀》中有毒中药的使用，学习钱乙用“毒”思想，并搜索古今相关文献，对毒性药物的研究进展进行整理，以期在临床上更好地“识毒—用毒—防毒”。

    1 中药毒性定义

    关于中药毒性说法源远流长，西汉以前是以“毒药”作为一切药物的总称。《周礼·天官冢宰》云：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事。”东汉时代，《神农本草经》开始按有无毒性将中药分为“上品、中品、下品”三类，强调了药物偏性。南北朝刘宋时代雷敩撰写的炮制学专著《雷公炮炙论》，强调了有毒中药的炮制，中药毒性也开始了“识毒—减毒”漫长经验积累过程，但由于历史条件局限性，对中药毒性的认知仅能停留在宏观层面。直到现代，随着药代动力学及药效动力学等技术发展，对中药毒性的认识进入微观分子层面。现代药理学认为药物毒性是药物能够产生对人体造成损伤和危害作用的表现，一般这种毒性具有剂量依赖性。

    综上，中药“毒性”有广义与狭义的说法，广义“毒性”同时概括了药物的偏性及纠偏作用，即包括药物的安全特征及不良反应；而狭义的“毒性”概念类似于现代医学的“毒性”，即引起机体功能障碍、病理变化及死亡的内涵。本文根据《中国药典》第一卷内记载的83种毒性中药饮片进行分类[6]，发现《小儿药证直诀》中有毒中药共21种，其中有大毒2种、有毒15种、有小毒4种。有大毒中药为巴豆(5次)、巴豆霜(4次)，有毒中药为朱砂(17次)、轻粉(12次)、雄黄(10次)、全蝎(10次)、制天南星(10次)、半夏(8次)、白附子(6次)、牵牛子(5次)、蟾蜍(4次)、硫磺(2次)、附子(2次)、甘遂(1次)、苦楝皮(1次)，有小毒中药为苦杏仁(5次)、鹤虱(2次)、贯众(1次)、川楝子(1次) ......