俞婧 马琳 梁岩

    姜德友教授，全国中医学术流派龙江医学流派传承工作室负责人，黑龙江省名中医[1]。从医执教近40年，综合龙江地区独特的气候、饮食及风俗特点等诸多因素，融会贯通龙江医派历代名医学术思想，临证重视“兼加症状”，强调“审察病机，无失气宜”，倡导“审机辨治”。本文列举姜德友教授运用经方柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗失眠、慢性胃炎及肺结节验案3则，初步探讨“审机辨治”思维指导下的经方应用，以飧同道。

    1 验案举隅

    1.1 郁火扰乱心神 失眠案

    患者，女，51岁，形体偏瘦，2019年11月20日就诊。主诉：不寐、心悸2年余,加重半年余。患者自述于2017年出现寐差，自服酸枣仁安神胶囊、天王补心丹等中成药，初起有效，但半年后症状反渐加重，诸药无效。刻下症见：入睡困难，睡后易醒，每天间断睡眠时间共计2～3小时, 伴心烦, 心悸怔忡, 情绪不稳，每日黄昏起开始焦虑紧张，汗出畏风，两目干涩，口干口苦，舌紫暗，舌下络脉紫暗迂曲，脉弦。中医诊断为不寐，审其病机为肝郁化火，扰乱心神，心神不安。治以疏肝泄火，镇心安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。处方：柴胡15 g、炒枳壳15 g、炙甘草15 g、法半夏15 g、合欢花20 g、茯神20 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g、焦栀子15 g、酒白芍15 g、党参20 g、佛手20 g、桂枝15 g、夜交藤15 g，嘱患者自备生姜3片，大枣5枚，带壳小麦50 g。7剂，水煎服，日1剂，分温再服。

    二诊：2019年11月27日，患者自述抑郁焦虑、全身紧张较前已明显缓解，入睡较困难，但睡后易醒减轻，仍有心悸、乏力、胸闷，效不更方，上方加红景天20 g，14剂，服法同前。

    三诊：2019年12月11日，患者自述入睡明显加快，紧张汗出症状减轻，心烦、焦虑仍然时有发生。又以上方加减化裁治疗1月余。随访病人，诸症基本消失。

    按 失眠为临床常见病、多发病，属于中医“不寐”范畴，《黄帝内经》将不寐称为“目不瞑”“不得卧”[2]。失眠的中医辨证分型方法繁杂，诸家治疗各有特色。但总体以养血安神，滋阴泻火，交通阴阳为主进行治疗。姜德友教授仔细询问病人起病之初的表现及病程经过，认为本案患者系失眠初期未及时规范就医，致使病情逐渐加重，病初失眠加之其年龄处于七七更年时段，气血失调，五脏不安，致出现情绪低落，病因中隐含有“郁”的表现。反复服用各种药物不效，致病人心情紧张，烦躁不安，口干口苦，这些兼症说明病程变化中出现了“火”的表现。火郁于上，扰乱心神，使心神不安 ......