李成 张思超

    甘草，性味甘平，具有补益和中、调和缓急等功效，临床应用广泛。但就其甘缓之性而言，临证时仍需谨慎运用。吴鞠通在《医医病书·甘草论》中指出“今人则一概用之，不问何方，必加甘草，以为能和百药，此必用甘草之病也”[1]170。其著作《温病条辨》中，甘草是涉及方剂药物加减运用较为频繁的一味药，在温热、暑温、湿温、寒湿等篇幅中多见。余观全书，共载方剂208首，其中含有甘草药物的方剂有45首(上焦篇13首、中焦篇17首、下焦篇15首)，约占总方剂数的22%，而涉及甘草药物加减的方剂便有12首(加用甘草4首，舍弃甘草8首)，此外在条文下注中更是多处论及甘草药性。由此可见，吴鞠通对甘草的临证使用有独到的见解。文章通过梳理《温病条辨》中有关甘草药物加减应用的条文，不拘泥于单纯的药物功效，而是以“病证、病位、病性”为切入点，对吴鞠通临证使用甘草药物的病因病机以及常用的药对搭配进行总结，更符合贴近临床思维方式，也能凸显出吴鞠通以三焦为纲、病名为目、温热、湿热定性的学术思想。同时，再结合不同医家对甘草药物的使用经验，进一步拓宽固有思维，以期发挥甘草最大效用。现就吴鞠通临证运用甘草的规律及特色，总结如下。

    1 病证相参，分证慎用

    慎用并非不用，而要临证细参虚实，谨慎选择，勿致倒乱。甘草的忌用情况，历代医家对此意见不一，分歧点主要在于中满是否忌用甘草[2]。“中满”意即因脾胃不和所致脘腹胀满之症[3]。吴鞠通认为中满并非甘草的绝对禁忌症，假若不辨病证，一概去之，乃失张仲景本意，故主张临证时病证相参审辨虚实，分证运用。

    1.1 土实者弃之

    脘腹胀满而见中焦实证者，吴鞠通多弃甘草不用，且常佐升降宣通之药以助运。在病证方面主要是三方面，一为中焦被湿邪所困；二是脾胃升降失常，气机阻滞；三则纳运失调，饮食积滞。总而言之，离不开“实”。在药物运用上，多配枳实、杏仁、陈皮、厚朴、茯苓、生姜等宣畅气机、协调升降以助运的药物，总离不开“通”。吴鞠通主张土实者忌用甘草，一是针对“医者不知何方必用甘草、不斟酌病情一概少用”的医弊而提出[4]，以示世人，谨防甘草之误；二是吴鞠通在此基础上拓宽了甘草的忌用范围，凡偏于实证或者痰饮水湿等有形病理产物壅滞者，均应考虑甘草的弃用情况。

    《温病条辨·中焦篇》第39条：“阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。”[1]54此证因痰浊湿热结聚中焦而致纳运失常，升降失司，吴鞠通注重开玄府、畅气机，避用甘缓滋腻 ......