胡蓝烁 黄炫淳 杨先照

    自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是以T淋巴细胞介导为主的免疫(应答)失衡性疾病[1]。其发病机制尚未完全阐明，并且起病隐匿，约1/3的患者初诊即为肝硬化，严重病例可迅速进展为肝衰竭等危急重症[2]。现代医学治疗以非特异性免疫抑制剂为主，相当部分患者应答不佳，且副作用多、治疗周期长、复发率高。中医在治疗AIH时可改善脏器损害，降低自身免疫攻击，减轻患者痛苦[3]。AIH在中医古籍中无特属病名，多依据其症状名为“黄疸”“胁痛”“虚劳”等。由于此病病位在肝，临证治疗多予疏肝利胆、清热利湿，虽有获效但病情缠绵不痊或有加重危象，过用辛香苦寒之品，更有耗气败胃之虞，往往不得其效。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出“谓：‘厥阴不治，求之阳明’……欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”，强调了调理中土在治疗肝脏疾病的重要性。该法用之于临床确有很好的指导作用，提示在治疗AIH厥阴肝病时不仅要通化肝木气机，更要引脾胃气化升降、培土通补，从而可逆转或延缓病症进展。本文将对此观点作一探讨，以希拓宽中医临床诊疗思路，而飨与同道。

    1 “厥阴不治，求之阳明”溯源与发挥

    “厥阴不治，求之阳明”在《内经》溯源时发现原文并无此句，考虑是张锡纯对《内经》在治疗厥阴病症提到“调其中气，使之和平”“治肝不应，当取阳明”等治法的发挥，并认为其是在综合《难经》“损其肝者，缓其中”、张机《金匮要略》中“肝病传脾”、李杲《脾胃论》“治脾胃所以安五脏”、黄玉璐《四圣心源》一气周流脾升胃降学说、叶桂《临证指南医案》中“中流砥柱，斯肝木凝然，则知培植胃土乃治病法程”等各家学说，将肝病求之脾胃中土的治疗方法，精炼发聩为六经用词，将肝病称为厥阴，将脾胃统称阳明，并强调了调节中宫气化以及厚土养气的方法是治疗肝病的重要举措。张锡纯将治肝之法凝练为“厥阴不治，求之阳明”，此法对临证施治有更进一步的指导意义，“厥阴”不仅包括厥阴肝脏，还有厥阴经络、厥阴肝所应象。另《黄帝针经》云“手阳明大肠，手太阳小肠，皆属足阳明胃”，《伤寒论》言大肠与胃共属胃家，因此“阳明”不仅包括中土脾胃，还含括阳明手、足经脏、阳明中宫所应象，调补阳明是养护厥阴肝之经脏、平定厥阴风木动荡、顺接“厥”之阴阳不环的重要手段。

    1.1 厥阴经脏受害是不治之基，阳明助经养脏以夯基

    “厥阴不治”为肝脏本体受到多种长期、持续的毒害而导致肝体耗损、肝用衰退的病症状态，且久之位深状重，腑脏皆损，经络皆伤 ......