陈强 霍黎生 严宁娟

    桂枝汤有群方之冠之誉，乃和法的代表方剂之一。调和营卫旨在调和中州脾胃及气血,桂枝汤实是强壮脾胃之剂[1]，《素问·痹论篇》谓：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也。”太阴、阳明只因脾胃阴阳盛衰而异，虚者补不足，盛者损有余，虚中夹实者多因中州运化无力，津液不足、水饮、积滞而成，脾胃气机升降失常、肠腑失于濡润，糟粕难以排出。桂枝汤及其类方具有调和脾胃、顾护津液、温阳化饮、消积导滞之效，脾胃阴阳和合，升降有序，肠腑自通[2]。但是目前对于桂枝类方治疗便秘的相关理论梳理不足，本文通过溯源《伤寒论》，探讨桂枝汤、去桂加术汤类方、桂枝加芍药类方、桂枝加生津类方治疗便秘的相关理论以及临床应用。

    1 桂枝汤治疗便秘的理论依据及临床应用

    1.1 桂枝汤治疗便秘重在调和阴阳、顾护津液

    《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”《伤寒论》第181条“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”，大便数日未行, 只有 “不更衣”形成“内实”方可泻热通腑，若“不更衣”伴小便清亮、汗出、身体疼痛等表证或“脉迟、脉浮虚”等气血不足者应以桂枝汤。

    桂枝汤治疗便秘[3]，一是与桂枝汤，表邪得解，里气自合，“不大便”自然而解，如《伤寒论》第58条“阴阳自和者，必自愈”。二是太阳阳明合病，宜先表后里，如《伤寒论》第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。《伤寒论》第240条“病人烦热，汗出则解，复如疟状，日晡所热者，属阳明也，脉实者当下之；脉浮虚者，当发汗。下之宜大承气汤；发汗宜桂枝汤”，里实兼有表证，伴“汗出多”“脉浮虚”者须顾及“阳浮而阴弱”的病机特点，以和营卫、护津液的桂枝汤。三是太阳阳明合病，桂枝汤可顾护津液，防止伤津传变，由于“亡津液”是太阳病转属阳明病的关键，如《伤寒论》第181条“太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”，故太阳阳明合病，无表实证切不可以峻猛的麻黄发汗解表，以致伤津耗液，太阳转化为阳明。四是从药证分析，“芍药酸寒，酸能收敛，寒走阴营……发汗中寓敛汗之旨”[4]，亦兼利水、通便之功，如《名医别录》载“缓中，利膀胱，大小肠”，《伤寒论》第280条“其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之”，《本经疏证》谓“水气不行用桂枝者多兼表证 ......