张玉娜 孙增涛

    “发表不远热”出自《素问·六元正纪大论篇》：“帝曰：善。论言热无犯热，寒无犯寒。余欲不远寒，不远热，奈何? 岐伯曰：悉乎哉问也! 发表不远热，攻里不远寒。”原文论述了用药与时令的关系，即一般情况下药物的寒热属性不要触犯时令之寒热，但发表时可以不避主时之热应用温性药物，强调了辛温剂在治疗外感热病中的重要性。外感热病的发生发展是一个寒热病机转化的过程，辨证应抓住寒热转化之机，因势利导。特别是在外感热病初期，以“邪自外受，困遏阳气”为核心病机，故在这一阶段用药应不吝辛温。笔者特选取阳虚外感案和丹毒案一寒一热两则验案，结合《黄帝内经》中“发表不远热”的用药原则，略附刍议，整理如下。

    1 扶正助阳治阳虚外感案

    1.1 病案摘要

    患者，男，26岁，工人，2014年8月21日主因“自觉发热、畏寒伴乏力1周”来诊。患者长期工作于冷库环境中，近1周常自觉周身紧束，时有发热，但热势不高，最高体温不超过38℃，伴四肢关节酸痛而凉，乏力明显，自汗出。刻下症见：精神倦怠，嗜卧，面色白，语声低微，体温：37.5℃，渴喜热饮且饮水不多，时咳嗽，少痰，纳少，寐可，二便尚调。舌黯红苔薄腻，脉沉紧。辅助检查：血常规：WBC：8.03×109/L，N%：66.70%，L%：22.30%，余未见明异常；C反应蛋白：7.98 mg/L。诊断为阳虚感冒，处方：附子先煎10 g、麻黄6 g、细辛3 g、羌活10 g、知母20 g、桔梗10 g、前胡10 g、杏仁10 g、甘草6 g。3剂，水煎服，日1剂，早晚各一次，温服。并嘱：注意保暖，但不可令大汗淋漓。

    2014年8月24日二诊：服药3剂后，患者诉畏寒缓解，四肢关节酸痛减，未再发热，咳嗽咳痰减轻，仍有自汗出，乏力，舌淡黯、苔薄，脉弦滑小浮。此时患者阳气得复，但气虚仍在，故在前方基础上增加益气固表之力，处方：前方加黄芪20 g、防风10 g、白术10 g、桂枝10 g。4剂，水煎服，日1剂，早晚各一次，温服。随访患者，服药4剂后症状明显减轻，四肢乏力消失，可正常工作。

    1.2 案例分析

    本案患者就诊时为夏季，正值少阴君火当令，但因其久居寒冷，寒为阴邪，易伤阳气，故外感症状表现出一派阳虚之象。乏力、嗜卧、精神倦怠、语声低微均提示阳气耗损；周身紧束、发热但热势不扬、四肢关节酸痛而凉等均为卫阳被遏的表现 ......