苏搏超 贾冬冬 刘英锋

    肺痹为五脏痹之一[1],肺痹多由皮痹日久不愈,复感外邪,内舍于肺而致[2];皮痹若见喘嗽气急,胸背疼痛,心胸烦闷,卧则喘促,甚则呕恶者为肺痹[3]。现代医学的间质性肺炎、系统性硬化、皮肌炎、类风湿关节炎、混合结缔组织病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等可出现肺痹表现[4]。清代名医叶天士不仅为一代温病学大家,而且其对内伤杂病的学术造诣也极高。笔者从《临证指南医案》(后简称《临证指南》)中发现,叶天士有关肺痹病的辨治经验不仅极具特色,而且在证、理、法、方、药等诸多方面对以往的经典理论都较有发挥。因此,笔者对叶氏肺痹辨治经验进行系统的总结,希冀能为现代中医肺病临床实践提供有益的参照和借鉴。下面笔者就叶氏肺痹辨治经验,试从病因病机、辨证诊断、治则治法和选方用药几方面阐述。

    1 对肺痹病因病机的拓展

    “肺痹”一名始于《素问》,其病因论述则有内外两端。一为风寒湿三气合而为痹,即“风寒湿三气杂至,合而为痹,皮痹不已,内舍于肺”“风寒客于人……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发喘上气”,一为醉酒房劳所伤及肺,即“少阴……不足病肺痹”“醉而使内”醉酒房劳致“喘而虚,名曰肺痹”[5]。后世医家多遵其意,也未有更多发展,而叶天士则结合自身实践,对病因病机都进行有益的补充。叶氏对肺痹病因病机进行重要补充,进一步建立外感内伤皆可致痹的重要观点,奠定了理论沟通的基础。

    1.1 首次提出六淫皆可致痹

    华岫云批注《临证指南》曰:“肺为娇脏,不耐邪侵,凡六淫之气,一有所著,即能致病。其性恶寒恶热、恶燥恶湿,最畏火风,邪著则失其清肃之令,遂痹塞不通。”[6]190肺为娇脏,不耐邪侵,为清虚之器,喜轻清肃静,不容纤芥之物,六淫侵袭肺脏,皆可破坏其清净通灵之性,导致肺气闭塞不通。如“温邪郁肺,气痹咳嗽”[6]189、“风温化热上郁,肺气咽喉阻塞”[6]190等。其将病因由风寒湿邪气拓展为六淫致肺痹,从临床实践的角度丰富完善了外邪致肺痹理念。

    1.2 充实了肺痹的内因基础

    叶氏认为引起肺痹除由外感病因引发外,还有诸多内伤因素的加入。其中有因情志因素“得之忧愁思虑,所以肺脏受病”[6]189、“怒劳致气分逆乱”[6]190者,有因饮食不节“乃辛热酒毒之痹”[6]190,即情志、饮食、劳倦等内伤因素,皆有碍肺主一身气化,而导致“上焦不行、下脘不通,周身气机皆阻”[6]189的病态。

    1.3 突出肺气痹阻的核心病机

    “诸气膹郁,皆属于肺”,叶氏认为肺痹是肺闭塞不通,肺“失其清肃降令,遂痹塞不通爽”[6]190、“周身气机皆阻”[6]189,以致肺气郁闭,宣肃失司,治节不行 ......