郝英良 张启明

    心力衰竭(heart failure,HF),简称心衰,是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征[1]。从痰论治心力衰竭是在传统的益气养阴、活血利水的治疗基础上近年提出的辨证治疗方法,本文将从中医理论与生物医学相结合着手,试论在慢性心力衰竭中痰的生物学基础。

    1 慢性心力衰竭可视作心脏的主血脉功能衰竭

    传统中医学已有对心脏的解剖认知,如《难经·四十二难》对心脏的描述“心重十二两,中有七孔三毛,盛精汁三合”,《十四经发挥》有“心……居肺下膈上,附着于脊之第五椎”,与现代生物医学认识的心脏解剖相当。同时传统中医对心脏的功能提出了“主藏神”“心主身之血脉”的论断,对于心脏的功能衰退表现《灵枢·天年》提到“六十岁,心气始衰,若忧悲,血气懈惰,故好卧”,指出了心气虚衰会使气血运行乏力,表现为“好卧”即运动量的下降,具体表现在心力衰竭就是按活动量评价的纽约心功能分级下降。

    基于以上论述,可将心脏的功能分为主血脉功能与主藏神功能两种,其中主血脉功能主要是由心脏及脉管系统执行的。故慢性心力衰竭可视作中医心脏的主血脉功能发生衰竭,而主血脉功能的衰竭主要是心脏主血脉功能的执行结构即心脏发生改变引起的,因此,本文对慢性心力衰竭中痰的对照寻找主要从心血管系统入手。

    2 痰贯穿于慢性心力衰竭病程始终

    《金匮要略》提出心系疾病病机即“阳微阴弦”,指出心病是在心气、心阳虚衰的基础上痰、饮等阴寒之邪上犯引起的;其中痰饮一篇中提到的“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”,恰如心力衰竭时见到的端坐呼吸、肢体水肿,“膈上病痰,满喘咳吐”,正如心力衰竭时见到的胸闷、咳嗽、咳痰,对“心水”的描述“其身重而少气,不得卧”更是心衰时呼吸困难、端坐呼吸的典型表现。

    现代痰理论逐渐发展,认为痰、伏痰在心病发生发展中有着重要作用[2-3]。随着近代对心衰疾病过程的认识加深,逐渐认识到痰贯穿于心衰始终,并非局限于终末阶段,进而提出痰是心力衰竭的基本病机之一。其中痰在心衰病程初期即可出现,在心衰急性发作时作为主要矛盾表现出来并与心衰中心气、心阳亏虚及瘀血、水饮相互加重[4-5];伏痰与气滞、瘀血、水饮互结可导致心衰加重[4]。

    通过在益气温阳、活血利水基础上结合化痰疗法治疗心力衰竭已有许多临床实验证明其有效性,如化痰逐瘀温阳利水法可减轻心力衰竭患者利尿剂抵抗程度[6],化痰通脉法可改善心力衰竭患者纽约心功能分级[7]、心功能相关指标及心律变异性指标[8]。对于辨证为痰饮阻肺证的心力衰竭应用化痰理气方法进行治疗也取得了理想效果[9-10] ......