孙一焱 赵雷勇 吴宏赟 彭伟

    双相情感障碍(bipolar disorder,BD)指临床上既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍,具有高患病率、高复发率、高致残率、高死亡率和高同病率等特点[1-2],其终生患病率为0.16%～2.19%,双相Ⅰ型障碍约为1.06%,双相Ⅱ型障碍约为1.57%[3],且呈逐年上升趋势。

    锂是BD维持治疗的有效药物[4],急性躁狂和轻度躁狂主要选用抗精神病药物或情绪稳定剂治疗,而急性抑郁发作的患者因不耐受药物不良反应,抗抑郁药物的使用范围受限。目前,中医学辨治BD多从肝郁、痰火的角度入手,以气、痰、火之盛衰演变分析BD的病机变化[5-7],却忽略了临床部分BD患者的病机中存在本虚的内因,仍以泻法治之,导致重虚而其病益甚。本文从厥阴入手,基于厥阴寒热错杂理论以肝阳虚为本,从整体、动态的角度探讨BD的病因病机,并选用乌梅丸类方进行分期治疗,以期为治疗BD提供新的思路。

    1 “厥阴寒热错杂”理论辨析

    对于厥阴病的病机各医家众说纷纭,未有定论,“寒热错杂、上热下寒”是大部分医家认可的解释,但对寒热真假及其对应部位和脏腑的理解略有偏差。黄煌教授认为厥阴病寒热错杂,寒在脾胃,热在胸中,“气上撞心,心中疼热”,又“饥而不欲食”,突出肝气郁结,风火上扰又见脾胃虚弱之证[8]。肖相如教授[9]认为厥阴病“阴阳气不相顺接”,其病机为上热下寒,上有肝火上扰,下有脾气虚寒。然笔者更倾向于李士懋教授的观点,认为厥阴病寒热错杂证的本质是肝阳虚[10],在阳虚脏寒的基础上,又有相火内郁化热,就形成了寒热错杂之证[11]。伤寒三阴病篇中,太阴归于脾肺,少阴归于心肾,厥阴当归于肝。《医宗金鉴》中云“厥阴者,阴尽阳生之脏”,肝之阳气,乃春生少阳之气,始萌而未盛,将养失宜、寒邪侵袭或药物损伤皆可戕伐肝始萌之阳进而导致肝阳虚衰,朱良春教授亦指出“肝阴肝血虽多不足之证,肝阳肝气亦有用怯之时”,故肝阳虚证临床上是客观存在的,不可忽视。

    肝体阴而用阳,生理情况下,肝血内藏以养肝之体,肝气外达以行疏泄之用,二者互相影响,相辅相成,若肝血不足,则肝体失养无以助肝之用,若肝用不展,亦可伤及肝体[12]。因此,若肝阳不足,一方面可生内寒,见面色、爪甲青紫,畏寒肢冷,情绪低落,兴趣减退等症;另一方面会导致肝失其用,失于疏泄条达,致肝气郁滞,气郁则肝中相火不能随君火达于周身,郁积于内,久而化热,成相火内动之势,同时耗伤阴血,损及肝体,致虚阳浮越于上,终见心烦急躁、消渴、饥而不欲食等寒热错杂之症,厥阴寒热之盛衰变化与BD抑郁与躁狂的交替发作的病机相吻合,可作为BD辨证分析的理论依据 ......