温志歌 黄一珊 赵林华

    1 病案摘要

    患者,女,33岁,2020年11月24日初诊。主诉:肥胖20年。现病史:患者自幼肥胖,10年前曾在减肥机构减10 kg,后逐渐反弹。饮食不控制,运动量少。现身高170 cm,体重137 kg,体重指数(body mass Index,BMI)为48.44kg/m2。2020年11月23号于北京美年美灿门诊部行生化检查:谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST):44 U/L↑,血尿酸(uric acid,UA):470 μmol/L↑,甘油三酯:2.34 mmol/L↑,总胆固醇:6.95 mmol/L↑,低密度脂蛋白:4.42 mmol/L↑;血常规:白细胞(white blood cell,WBC):10.05×109↑;肿瘤标志物:胃癌抗原:19.23↑μ/mL,甲状腺功能检查:促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH):8.32 μIU/mL↑;幽门螺旋杆菌:HP(+);肺部CT:肺结节影0.23 cm;肾脏彩超:左肾多发错构瘤,1.7×1.2 cm;0.7×0.5 cm;腹部B超:胆囊结石,重度脂肪肝。既往史:慢性咽炎,过敏性鼻炎,骨质疏松。过敏史:鸡蛋清、树木。家族史:父亲肥胖,高血压,糖尿病。刻下症见:遇冷空气打喷嚏,鼻塞。多汗怕热,平素易困乏,左下肢酸困,时有耳鸣,隔日1次。纳可,饥饿时胃疼,饭后自觉胃胀,打嗝多,无反酸烧心。眠可,大便日2～3次,成形,时黏腻,无夜尿。脉沉滑,舌底瘀,苔黄腻。平素月经推迟,数日到数十日不等。现代医学诊断:肥胖,亚临床甲状腺功能减退,重度脂肪肝,高尿酸血症,肺结节病,肾脏错构瘤,胆囊结石,过敏性鼻炎,骨质疏松。中医诊断:脾系病;辨证:脾虚肾弱证。治法:补脾益肾,利水渗湿。予二仙汤合六君子汤加减:仙茅30 g、淫羊藿15 g、黄芪30 g、党参18 g、炒白术15 g、茯苓60 g、陈皮18 g、当归15 g、泽泻30 g、煅瓦楞子30 g、决明子30 g、车前子30 g、威灵仙30 g、虎杖15 g、茵陈30 g、鬼箭羽18 g、五味子15 g、生姜15 g,12剂,日1剂,早晚饭后分服;嘱患者于脐周穴位拔罐,每周5～7次。

    2020年12月5日二诊,体重134.5 kg,坚持拔罐,脐围137 cm。刻下症见:鼻塞较前减轻,脸侧面痤疮,无胃疼、胃胀,打嗝减少50%～60%,耳鸣近2周1～2次。纳可,眠可,二便调。舌苔黄腻,脉沉细滑 ......