李艳娜

    《辨舌指南·辨舌总论》“视舌苔,可察六淫之深浅”,可见舌苔不仅是一个症状表现,还是阐述病因、病机以及作为临床用药和判断预后的一个标准[1]。黑苔在门诊中较为少见,多处于疾病的危重阶段。如《敖氏伤寒金镜录》所言:“舌见黑色,水克火明矣。患此者,百无一治。”又说:“若见舌胎如黑漆之光者,十无一生。”均说明黑苔较为难治。《舌鉴辨证·黑苔总论》:“凡舌苔见黑色,病必不轻,寒热虚实各证皆有之,均属里证,无表证也。”说明寒热虚实均可导致黑苔,辨证和治疗难度非常大。

    本例患者古稀之年,素有“三高”及肾脏恶性肿瘤病史,黑苔数年之久,揩之不去,虚实寒热并见。若用清热化痰之品,病症虽减,黑苔未变;若稍进温补则黑苔加重;若滋补肾阴黑苔虽减,但白腻苔及齿痕加重,病情复杂、极易反复。本案动态记录选方用药对于黑苔的影响及病人黑苔消除的全过程。

    1 病历介绍

    患者,男,70岁。2022年1月4日初诊。主诉:眩晕间断发作2年,加重2月。现病史:患者21年前头晕初作,上级医院诊断为高血压,给予硝苯地平控释片30 mg、每天一次,血压控制在130～142/80～92 mmHg。2年前上级医院诊断出肾脏恶性肿瘤,患者拒绝手术治疗,头晕反复发作,呈阵发性,时轻时重。近2月头晕加剧,偶有视物旋转,无恶心呕吐,外院行头部CT检查示:腔隙性脑梗塞,服用汤药2周(具体不详),症状未见减轻。刻下症:头晕,腰酸腿软,行走缓慢,双下肢乏力,倦怠嗜卧,鼻腔干燥,口干,痰多色黄、易咳出,纳尚可,眠差、易醒,大便干,小便不利。既往史:高血压3级、冠心病、高脂血症21年,2型糖尿病10年,肾脏恶性肿瘤2年(未放化疗、未行手术治疗、患者放弃现代医学治疗)。个人史:无烟酒等不良嗜好。中医四诊:舌质淡红,苔黄腻发黑(揩之不去,自诉黑苔数年,曾多次于外院服用中药调治不效,具体用药不详),边有齿痕,脉沉濡,尺弱。现代医学诊断:高血压3级(极高危),肾脏恶性肿瘤。中医诊断:眩晕;痰热内蕴,脾虚湿盛,肾阴阳两虚、阴虚为主。

    1.1 初诊见底层白黄腻苔、上层黑苔

    2022年1月4日初诊。患者舌苔底层白腻,中层黄腻,上层发黑,因舌苔较厚,掩盖舌质,无法判断真实舌质(见图1A)。处方:法半夏20 g、竹茹20 g、枳实20 g、陈皮30 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、天麻10 g、钩藤后下15 g、生白术30 g、桔梗6 g、生地黄30 g、厚朴15 g。7付,水煎日一剂,早晚饭后半小时服。 ......