李达 姜泉 张富渊 程增玉 庞枫韬 宋梦歌 姚传辉 唐晓颇

    痹证指风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病[1]。现代医学中的类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症等风湿性疾病均可出现痹证的表现。该病首载于《素问·痹论篇》“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”,以风寒湿等痹证主要病因,奠定了中医治疗痹证的理论基础[2]。清代医家叶天士,其学术思想承先人之古训,创自己之新说,对后世医家产生深远的影响,《临证指南医案》是其一生精华之采撷,书中痹证单立一篇,遣方用药别开法门。笔者研习发现本书充分的反映了叶天士融汇古今、独特创新的学术特点,对中医温热病学、内科病学等临床医学的发展均产生了较大的影响。笔者研习《临证指南医案·痹》共56案,所获颇丰,笔者试就叶天士治痹特色作一探讨,以求飧益于同道。

    1 《临证指南医案》“痹”篇对痹证的认识

    1.1 痹证的致病因素

    《临证指南医案》由叶天士门人华岫云等辑录整理完成,本书记载了叶天士对《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》深入研究后,博采众家之长,并提出独到的见解,不仅完善了中医的温病理论体系,对于各类杂病的治疗亦造诣颇深[3]。而卷七的“痹”篇,则集中体现了叶天士对痹证的诊疗经验和思路方法。在致病因素上,叶天士在风、寒、湿、热为外因的基础上又提出了痰瘀及其合而为病的因素,“经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣”,并提出了广为流传的“初病湿热在经,久则瘀热入络”的发病规律。内因则为“饮食自倍,肠胃乃伤”,李杲《脾胃论》也指出“百病皆由脾胃衰而生”,从而提出脾虚是风寒湿三气杂至成痹的关键[4]。现代研究也证实,免疫疾病的发生常常伴随着肠道菌群的失常[5],人体消化道菌群主要参与免疫功能,而消化道菌群作为人体最大的菌群库,与饮食关系密切。

    1.2 痹证的治疗层面

    在治疗层面,叶天士重视依据病机之变化,分型论证,从不同脏腑和经络入手加以论治,尤重肺肝脾肾,并重视恢复人体经络气血的正常输布,总而言之不离“流畅气血,祛邪养正,宣通脉络诸法”,“以通为用”的络病治疗思想贯穿始终。继承了《内经》中关于本病病因病机的认识基础上创立桂枝芍药知母汤、乌头汤、木防己汤等治疗痹证的经典验方,在治疗上有疏风、解表、散寒、化湿、通阳等[6]。同时,叶天士受东垣学说影响颇多,在传承东垣医理补脾升阳学说的基础上叶天士更重于降胃和胃,此重用温润养胃药而注重养护胃阴[7] ......