王婉懿 王悦芬 谢晋 于宗业 李一民

    糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)在我国糖尿病人群中发病率为20%～40%,是糖尿病的主要并发症和死亡原因,以蛋白尿和水肿为主要表现[1]。目前DN已超越肾小球肾炎,成为我国终末期肾病的主要病因[2-3]。DN属于中医学“消渴”“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴,现代医家多认为本病病机为本虚标实,糖尿病迁延日久,耗气伤阴,五脏受损,兼夹痰、热、郁、瘀等致病[4]。吴又可在《瘟疫论》中首次提出“伏邪”概念,将潜伏于人体的杂气、疠气称为“伏邪”。当代许多研究者也认为DN与伏邪有关[5-7]。高糖环境下,晚期糖基化终末产物(advanced glycation end products,AGEs)沉积于肾脏,引起细胞外基质的沉积,肾小球系膜基质增生,肾小球基底膜增厚,形成K-W结节,最终导致肾小球硬化。AGEs在肾组织的沉积、细胞外基质的沉积过程与伏邪在肾络的累积过程性质相似,足细胞、肾小球基底膜和毛细血管内皮细胞是膜原发挥作用的物质基础。AGEs是DN发病的重要病理环节,在此基础上形成的伏邪在不同分期病理特点也随之产生变化,故本文基于伏邪理论探讨糖尿病肾病的分期治疗,以期为中医药防治糖尿病肾病开拓新的思路和方法。

    1 伏邪理论对DN病机的阐释

    伏邪理论源于《黄帝内经》,由明代吴又可在《瘟疫论》中首次提出,以“伏邪”概括此概念:“先伏而后行者,所谓温疫之邪,伏于膜原……此时但可疏利,使伏邪易出。”邪气侵袭机体,正气不足无力抗邪,邪气得以藏伏于膜原,复感外邪而发病。正气亏虚是DN发病的前提条件,热、风、痰、湿、瘀是邪气伏藏的物质基础,膜原是伏邪潜藏及损伤的主要部位。肾虚为消渴发展至消渴肾病的基础,消渴日久,肾精亏虚,气虚及阳,日久及脾,脾肾阳虚,脾失健运,肾失固摄,水谷精微运化失常,精微下注形成尿浊;日久阳损及阴,脾、肾、肝三脏俱损,阴阳两虚,肾气衰微,开阖不利,水液停聚出现水肿;肾失封藏,气化不利,升降失司,清阳不升,浊阴难降,发为关格。

    机体长期处于高血糖状态,AGEs在体内不断蓄积,与其特异性受体(receptors for advanced glycation end products,RAGE)结合,激活细胞内蛋白激酶C、多元醇等信号通路,引起肾组织的炎症反应、氧化应激,导致肾组织损伤[8]。AGEs-RAGE轴的激活使得肾小球基底膜增厚、细胞外基质增加、肾小球纤维化,此过程与中医伏邪致病机制相似。肾小球滤过膜是物质滤过的分子和电荷屏障,由足细胞、肾小球基底膜和毛细血管内皮细胞组成,将进入肾小球入球小动脉的血液滤过成原尿,血液相对属里,尿液相对属外,因此肾小球滤过膜是三焦膜原发挥作用的物质基础 ......