刘江腾 李潇然 张华

    糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病,病变可累及肾小球、肾小管、肾间质等,以持续性蛋白尿和(或)估算肾小球滤过率进行性下降为主要特征[1]。我国约20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病,现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因[2]。近年的新型降糖药物虽然被证实有降低尿蛋白及保护肾功能的作用,但仍存在禁忌症及不良反应[3]。中医药在缓解糖尿病肾病症状、减少尿蛋白、保护肾功能、提高生存质量以及降低终点事件发生率等方面具有较明显的优势[4-5]。赵进喜为全国第七批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家中医药管理局糖尿病肾病重点研究室主任,师从国医大师吕仁和,临床擅长治疗糖尿病及其并发症。针对糖尿病肾病的治疗,赵进喜强调谨守病机,重视虚、瘀、水、毒、风等证候要素,根据疾病不同时期及临床具体表现,灵活选方用药。

    1 基于虚、瘀、水、毒、风等证候要素阐释糖尿病肾病

    1.1 “微型癥瘕”在正气亏虚的基础上产生,病理产物主要涉及瘀血、水湿、毒邪

    “微型癥瘕”最早由国医大师吕仁和提出,对糖尿病肾病病机认识及指导临床治疗具有重要意义[6]。糖尿病日久,热伤气阴,久病入络,在气阴两虚甚至阴阳俱虚的基础上,瘀血、水湿、毒邪等病理产物互相胶结,在肾之络脉形成“微型癥瘕”。“微型癥瘕”形成后,可导致肾体受损、肾用失司;病情进展则肾元虚衰,气化不利,湿浊邪毒内停,阻滞气机升降出入,终成关格危候。

    赵进喜强调,“微型癥瘕”是在正气亏虚的基础上,由瘀血、水湿、毒邪等共同产生。糖尿病以“热伤气阴”为基本病机,一方面,热为阳邪,容易伤阴;另一方面,热为壮火,“壮火食气”,故糖尿病本虚证多为气虚、阴虚,或气阴两虚,是“微型癥瘕”形成、糖尿病肾病发病的基础。临床观察发现,糖尿病肾病发生发展的全过程中,多存在倦怠、乏力、脉沉等表现,以气虚最为常见。日久脏腑功能下降,气血生化乏源,或阴损及阳,可出现血虚、阳虚等证候。

    《仁斋直指方·血荣气卫论》云:“气者,血之帅也。气行则血行,气止则血止。”若气虚,无力推动血液运行,血液停滞,则留而成瘀。阴虚液竭,或生内热,热灼津液,血液黏稠,运行迟缓,亦可生瘀。《临证指南医案》云:“大凡经主气,络主血,久病血瘀……久病气血推行不利,血络中必有瘀凝。”糖尿病肾病患者病程久,临床表现多见舌黯,或舌下络脉青紫迂曲,为瘀血存在的重要表现。此外,糖尿病肾病患者肾脏呈现弥漫性或结节性肾小球硬化的病理改变,与瘀血形成具有一定的相似性[7]。

    《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……下输膀胱,水精四布,五经并行 ......