曹桦 张乃霖 王雅倩 薛田雨 李星 张霞 刘启泉

    慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以灶性胃黏膜固有腺体萎缩或消失,伴或不伴有肠上皮化生、异型增生为特征的胃部疾病,且具有癌变的风险[1]。CAG多见于中老年人,发病率随年龄而增长[2],临床表现为上腹部不适,有时兼及胸胁后背,或胀满,或疼痛,甚或主观感觉不适莫可名状,可伴有嗳气、食欲不振、反酸、口苦等症状,属中医学“胃脘痛”“痞满”等范畴[3]。现代医学常根据患者症状选用促动力药、消化酶制剂等对症治疗[4],而中医药不仅可显著改善CAG的临床症状、控制病情进展,且在逆转腺体萎缩、肠化,截断向胃癌的发展趋势方面具有独特优势[5]。笔者团队认为,CAG病程迁延,病机证候错综复杂,基于“间者并行”理论指导CAG治疗,兼而治之,可起到升降相因、气血同调、攻补兼施之效,现将临证体会总结如下。

    1 “间者并行”临证应用范围和理论创新

    “间者并行”指导临床首见于《素问·标本病传论篇》[6],论中言:“谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行。”而释其涵义查阅于《说文》,文中并无“间”字,古作“閒”,“閒,隙也。从門,中见月”,后逐渐分离为“间”与“闲”二字[7]。“间”有“交错、复杂”之义,《书·益稷》“笙镛以间”;另外,“间”也作“多”解,唐代王冰注“间,谓多也”,“多,谓多形证而轻易”。故“间者”,多指疾病病势相对较缓而症状繁多、病机证候错综复杂之症。“并行”,即兼治也,指采取多种治法,综合运用到一组方药之中,共同进行治疗,如《黄帝内经素问直解》谓“如邪正之有余不足,叠胜而相间者,则并行其治。并行者,补泻兼施,寒热互用也”[8]。因此,笔者团队认为,“间者并行”可理解为,在临床中,对于病机证候复杂但病势不慎危急的疾病,可主症、兼症同治,虚实兼顾,辛苦寒温并用,即“兼而治之”。

    “间者并行”作为临证大法,贯穿应用于历代先贤医家诊疾治病当中。察其流世之方,对其应用最多的当首推张仲景,如用厚朴七物汤以表里双解、乌梅丸以清上温下、麻子仁丸以补泻同施,八味肾气丸以阴阳互济[9]。此外,金元医家刘完素创防风通圣散解表清里,李杲以清暑益气汤清暑热兼养气阴,朱震亨用越鞠丸治疗六郁证;明清医家王肯堂以补阳还五汤补气活血,吴鞠通用青蒿鳖甲汤养阴透热。医案名方不计其数,间者并行蕴理其中。现代医家对“间者并行”多有延伸,如国医大师熊继柏治疗失眠,常结合特殊兼症,主症兼次症同治[10];皮持衡教授根据繁杂证候,创扶正方与祛邪方,“交替治疗”慢性肾病[11];吕仁和教授针对疾病的核心病机结合病下辨证分型,“对病论治—对病辨证论治”糖尿病肾病[12];王行宽教授将不稳定型心绞痛的病机归纳为“不荣则痛”和“不通则痛”,认为两者常相兼为患,运用“补通兼施”的方法治疗[13]等,均属“间者并行” ......