李红培 韩振蕴 常泽 曹云松

    1 病案摘要

    患者,男,54岁,2022年8月7日以“夜寐难安、猜疑妄想10余年,加重伴幻听4月余”为主诉就诊于北京中医药大学东方医院。

    发病经过:患者平素性格木讷,不善言辞,好酒无度,每天3顿,每顿3两,一旦断酒则手抖、心慌、坐立难安。近10年来常夜寐难安,见寐中胡乱踢打喊骂,白天则无端猜疑妄想(如认为周围人在议论自己等)。2022年4月左右上述症状加重,并开始出现凭空闻语,即幻听(如认为自己额头内被装了窃听器、所思所想所做均被监听、有声音辱骂自己等),故常与之对话,遂就诊于当地医院,诊断为“酒依赖,精神病性障碍”,嘱戒酒,治疗上予奥氮平+利培酮+氟哌啶醇+丙戊酸钠(具体用量不详),效果不理想,且服药后时有神情呆滞,并怀疑医生与黑社会勾结。遂转院,后改予“氯丙嗪+奥氮平”(具体用量不详),上述症状稍有好转,但仍存在明显妄想表现(如认为有人进了家门要迫害自己、肾脏被人换了、邻居议论自己等)。于2022年7月28日就诊于北京大学第六医院(简称:北医六院),精神检查:提示存在明显的言语性幻听且无自知力,辅助检查:红外热成像及血流图提示抑郁,瞬时记忆检测提示波士顿命名和瞬时记忆损害,诊断为“1、幻觉妄想状态,精神病性状态;2、酒依赖”,强烈建议其继续戒酒,治疗上予棕榈酸帕利哌酮注射液(商品名:善思达)150 mg肌肉注射,并联合奥氮平10 mg+苯海索2 mg口服、每晚一次。8月4日于北医六院复诊,诉幻听、妄想等症状改善不明显,但已无明显手抖等震颤表现,治疗上予停苯海索,调整奥氮平用量至5 mg、每晚一次,善思达用量同前。患者及家属自觉现代医学治疗方案效果不明显,仍有幻听、妄想等症,为寻求中医诊疗遂来诊。

    2022年8月7日初诊。刻下见:双眼少神,喃喃自语,躁扰不宁,喉间有痰难咯,头晕昏沉,倦怠乏力,平素性格木讷,不善言辞,常自觉脑中有人与其言语对话,时有情绪难以自持,容易激动,甚则骂人毁物,纳食一般,眠差,经常寐中胡乱踢打喊骂,大便干燥不爽。舌脉:舌红苔黄白干,脉象右寸关浮滑、沉取关尺滑实、左寸关弦中带滑。中医诊断:癫狂病痰浊内结证。治则治法:考虑本有气郁痰结,加之长期、过量饮酒,中焦脾胃运化有损,日久益火炼津、酿痰化浊,留驻他脏阻碍他脏气机为病,当痰浊火热上行,扰乱神机,蒙蔽清窍,则发为神昏癫狂,因其正虚不显,以邪实为盛,故治疗上先急以“松痰祛浊”为法。具体处方:瓜蒌40 g、浙贝母15 g、熟大黄10 g、冬瓜子20 g、海浮石20 g、蛤壳12 g、三棱10 g、莪术10 g、郁金12 g、香附10 g、天麻15 g、钩藤20 g、连翘12 g、牡丹皮15 g、白芷10 g,14剂,日一剂,分温两次服 ......