马超,李春钰,郭哲,李煜

    用药错误是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可以防范的疏失,可发生于处方或医嘱开具与传递,药品储存、调剂与分发,药品使用,用药指导、药品管理及信息技术等多个环节[1]。近年来,药源性损害事件不断上升,尤其是用药错误引起的损害事件,如造成医疗纠纷,酿成医疗事故,不但给患者造成损害,对医疗机构亦直接造成经济损失,严重影响医疗机构的声誉。2017年WHO发布第3项全球患者安全挑战——无伤害用药,呼吁在未来5年内将全球范围可避免的严重的药物性伤害减少50%[2]。因此加强临床用药安全管理是医院医疗管理中的“重中之重”。本文对北京丰台医院2018年1月—2020年12月用药错误资料进行回顾性帕累托图分析和评价,旨在更好地了解医院用药错误状况,分析导致用药错误的主要因素并提出整改策略,为进一步防范用药错误和制定相关措施提供参考。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源 收集整理北京丰台医院2018年1月—2020年12月上报至医务处、护理部和临床药学的用药错误相关记录资料。

    1.2 方法 将所有用药错误信息整理录入Excel表,项目内容包括用药错误的发生时间、内容描述、分级、引发人员、引发因素、患者信息、错误相关药品等,并对相关材料采用帕累托图法进行统计分析。根据用药错误造成后果的严重程度,参考国际标准《中国用药错误管理专家共识》将用药错误分为9级[3]。A级:客观环境或条件可能引发错误;B级:发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用;C级:患者已使用,但未造成伤害;D级:患者已使用,需要监测错误对患者造成的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害;E级:错误造成患者暂时性伤害,需要采取处置措施;F级:错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间;G级:错误导致患者永久性伤害;H级:错误导致患者生命垂危,需采取维持生命的措施(如心肺复苏、除颤、插管等);Ⅰ级:错误导致患者死亡。

    2 结 果

    2.1 用药错误基本情况 2018年1月—2020年12月,整理用药错误材料2 486例,其中化学药用药错误1 927例,占77.51%;中成药用药错误473例,占19.03%;中草药用药错误86例,占3.46%。化学药用药错误报告中,涉及药品类别前3位依次为抗菌药物、心血管系统用药和内分泌系统用药。中成药用药错误报告中,涉及药品类别前3位依次为中药注射液、理血药和清热药。

    2.2 用药错误分级 在Excel软件中将用药错误的分级情况详细列表,并按各级发生例数降序排列,计算其构成比(用药错误例数/用药错误总数)与累计构成比,见表1 ......