唐凤如,林芸竹

    抗凝药物已被证实可有效预防和治疗血栓栓塞性疾病,但在显著降低血栓事件发生的同时,可能导致出血并发症,严重时可致命。由于颅内出血(ICH)、大量消化道出血等主要出血并发症,许多患者和医师尽可能避免临床使用抗凝药物治疗。有研究显示,对过去1年发生2次跌倒的患者、有消化性溃疡出血史目前正在使用质子泵抑制剂的患者或每2个月发生1次流鼻血的患者,即使发生缺血性中风的风险增加,家庭医师更倾向于选择抗血小板药物治疗或不治疗,而非抗凝药物治疗[1]。临床相关性非主要出血事件可能降低患者的生活质量,从而降低患者对抗凝治疗的依从性。据报道,口服Ⅹa因子抑制剂可导致高达30%的年轻女性月经量过多,明显高于华法林,从而导致药物或手术干预增加[2]。因此,为提高抗凝治疗的安全性、增加患者对抗凝治疗的依从性和抗凝持久性,寻找血风险较低的新型抗凝药物至关重要。

    1 一般支持治疗

    抗凝相关出血的基本治疗原则与其他病因的出血治疗原则相同。首先必须暂停使用任何抗凝药物、抗血小板药物或非甾体抗炎药物,然后查找出血原因,进行一般支持治疗。可立即采取的治疗措施包括局部止血、吸氧、静脉输液、其他血流动力学支持及输血。创伤相关出血建议使用氨甲环酸,因其可降低非抗凝创伤患者的出血病死率,但禁用于血尿,因其在输尿管中有形成血栓的风险。药用活性炭可加速直接口服抗凝药(DOACs)的清除,若在近2～3 h内过量服用或意外摄入DOACs导致出血,可用活性炭吸附。

    评估抗凝作用有利于优化出血处理。在某些情况下,停用抗凝药物数天后,其抗凝作用可能才会消失,此时的出血治疗应集中于出血源上。对维生素K拮抗剂(VKAs),监测国际标准化比值(INR)可快速准确评估其凝血功能。而对DOACs,凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)等检测凝血功能的试验最多只能对凝血功能进行粗略的定性评估。在临床治疗血药浓度范围内,达比加群呈浓度依赖性地延长APTT、利伐沙班呈浓度依赖性地延长PT,但不同试剂间敏感度差异较大,仅可用于紧急情况下快速测定抗凝活性。虽TT在较低血药浓度时即对达比加群反应敏感,但由于其结果高度依赖于仪器和试剂的使用,仅适用于检测达比加群的存在。目前,已有研究证实校准稀释的凝血酶时间(dTT)和蛇静脉酶凝血时间(ECT)可用于达比加群抗凝效果的监测,较可靠地反映抗凝效果[3]。而紧急情况下APTT若大于正常上限的2倍以上亦可初步判断抗凝过量及有较高的出血风险,但dTT、ECT多用于科研实验,目前临床应用较少。目前专门针对直接Ⅹa因子抑制剂的抗因子Ⅹa生色试验,对阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班抗凝状态的快速精确定量分析也仅可在少数医疗机构中实现 ......