李晓蕾,罗平

    肺炎支原体(MP)是儿童社区获得性肺炎(CAP)的重要病原体之一。随着年龄增长,MP在儿童CAP病因中的占比增加,如2岁以下儿童MP占比为2%,2～4岁为5%,5～9岁和10～17岁分别上升至16%、23%[1]。MP无细胞壁,因此对β-内酰胺类及其他作用于细胞壁的药物不敏感。临床常用治疗MP感染的药物包括作用于核糖体50S大亚基的大环内酯类、30S小亚基的四环素类及DNA回旋酶的氟喹诺酮类。因四环素类药物对儿童牙齿、氟喹诺酮类药物对儿童软骨发育具有潜在毒性,大环内酯类药物仍然是治疗儿童MP肺炎的一线药物[2]。随着大环内酯类药物的广泛应用,近年来世界范围内分离的耐大环内酯类MP(MRMP)菌株逐年增多,这给儿童MP肺炎的治疗带来新的挑战。MRMP目前尚无确切定义,常采用测定培养分离菌株的最低抑菌浓度(MIC)或通过聚合酶链反应(PCR)检测23S rRNA结构域的基因突变确定MP的耐药性[3]。实际临床工作中,疑似MP感染的患儿对大环内酯类药物治疗无预期反应时,特别是在病情危重或有大环内酯类药物用药史的情况下,应考虑MRMP感染的可能。

    1 MRMP流行病学特点

    在亚洲、法国、意大利、以色列和美国,均有MP对大环内酯类耐药的报道[3]。一项关于我国不同地区儿童MP分子特征的比较分析,收集2016年1—12月分别来自北京、上海、昆明、乌鲁木齐、哈尔滨、南京共835例儿童患者的呼吸道标本,186例MP感染中MRMP感染142例,耐药率达76.3%[4],提示我国MRMP检出率处于较高水平,但不同地区有较大差异,其中北京地区的耐药率86.7%位居全国第一。另外,高恒妙等[5]分析了北京地区2008—2018年近十年的MP耐药率变迁,提示北京地区MRMP发生率波动在66.7%～97.0%,但平均耐药率仍然在85%以上。日本自2011年开始推荐使用妥舒沙星或四环素类药物治疗儿童MRMP感染[6],随着大环内酯类药物的使用率降低,其耐药率呈下降趋势。如Katsukawa等[7]报道2011—2014年大阪MRMP发生率波动在71.4%～81.8%,但在2015年及之后,MRMP的检出率降至50%以下。一项研究报道美国8家医院2015—2018年MRMP总发生率为7.5%[8]。其他国家,如西班牙2013—2017年MRMP总发生率为8%,1996—2017年瑞典为0.2%,2014—2017年瑞士为9%[3],提示MRMP发生率在欧美国家相对较低 ......