刘维峰

    近年来,随着医学科技的进步与发展,内镜筛查越来越广泛,内镜切除术在我国广泛开展。内镜切除术创伤小,能有效改善患者生活质量[1]。然而此手术也有一定的风险,出血最为常见,还有其他如穿孔、气腹等罕见并发症。随着人口老龄化进展加剧和慢性病治疗的不断进步,外科患者的围术期治疗复杂性与日俱增。据统计,目前约有10%的外科患者需要接受长期抗栓治疗,抗栓治疗会增加内镜下治疗的出血风险,而停用抗栓药物,发生血栓栓塞后遗症的风险又会上升,已成为临床工作中的一大难题。因此,围术期抗凝药物的合理应用尤为重要。随着我国心脑血管疾病人数越来越多,患者在手术前服用抗栓药物,显著增加了出血风险,患者何时停药、何时恢复用药及能否使用肝素桥接等合理用药管理得到临床的关注。

    参考国家卫生健康委员会颁布的2022年版《围手术期患者血液管理指南》及内镜期间抗血栓药物管理指南,美国胃肠内镜学会(ASGE)、欧洲胃肠内镜学会(ESGE)的建议、英国胃肠病学会(BSG)、亚太地区胃肠病学协会(APAGE)和亚太消化内镜学会(APSDE)紧急和择期内镜手术中抗血栓药物管理指南。根据操作风险评估,内镜下切除术被列为高风险或极高风险操作[2]。因此,对抗栓药物的合理使用尤为重要,重点关注其术后出血不良反应。抗栓药物包括抗凝、抗血小板两种,是用来防治心血管栓塞性疾病的一类药物。此类药物使用人群多,当需要做内镜下手术时如何管理才能使风险降到最低是临床医师共同面临的问题。本文通过分析来自文献的现有证据,评估手术的基础出血风险和接受抗血栓治疗的患者的出血风险,并回顾国际指南对紧急和择期手术中此类药物管理的建议,发现各指南和文献对此问题存在争议,结论尚未统一。本文旨在通过指南将此类问题引入临床路径,药师制定使用规范,使患者精准化应用抗血栓药物。

    1 抗血小板药物

    抗血小板药物主要有2种:第1种是乙酰水杨酸类药物,代表药物阿司匹林。低剂量阿司匹林(75～100 mg,每天1次)可抗血小板,其通过抑制前列腺素的合成抑制血小板聚集[3];在长期服用低剂量阿司匹林进行二级预防的患者中,可减少约1/6的血管死亡事件,停药会使心血管或脑血管事件风险增加3倍,其中70%的事件发生在停药后7～10 d内。由于对胃肠道刺激,长期服用也会增加消化道出血风险。第2种抗血小板药物是P2Y12受体拮抗剂,代表药物氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛等,其通过抑制二磷酸腺苷抑制血小板聚集,起效迅速,不可逆抑制血小板活性。与氯吡格雷相比,普拉格雷和替格瑞洛起效更快,效力更强。阿司匹林停药后需要7～9 d才能使血小板功能正常恢复 ......