医改须加强顶层设计
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世界银行前不久组织了一支专家组到中国来考察，指出中国没有严格意义上的公立医院。什么是公立医院?国际上对公立医院下的定义是：政府举办，实现特定目标的非营利性医院，它是世界各国政府为了确保医疗卫生服务可及性、公平性，增加国民健康的公共政策和制度安排。
公立医院的特点是非盈利、公共政策、制度安排。首先是公益性的要求，公立医院的公益性体现在哪里，由谁来体现，医疗服务的可及性、公平性如何骑补矫正市场失灵。市场调节在医疗卫生行业是失灵的，尤其在医患之间信息不对称的时候，即医生、医院决定了患者的消费，这是医疗卫生服务和医患之间关系的特殊性。它不是一般商品，不能够完全用市场机制代替医患之间的问题。因此，政府使用纳税人的钱举办公立医院，为低收入人群和弱势人群提供医疗服务，弥补医患之间信息不对称所造成的市场失利。
国际上的公立医院改革的主要动因有：一是医疗卫生费用不断攀升。一般的发达国家，卫生总费用占GDP的10%～12%，美国的比例约为16%～17%。2006年，美国医疗总费用甚至超过了中国的GDP。二是经济水平的提高抬高了国民的期望值。
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我国公立医院存在的问题主要集中在4个方面：一是政府职责的撤退，体现在对公立医院的财政保障，筹资体制；二是公立医院的机制激励有所区别，体现在按照项目付费，按照药品加成；三是归置和监管严重缺失；四是资源配置问题。
国际上把公立医院改革分成两个层面：第一个层面是宏观层面，是改革政府的治理，即改革和完善政府如何举办与管理公立医院，包括筹资、支付、组织变革、归置监管和行为；第二个层面是微观层面，是如何加强医院的管理，提高医院的绩效，包括自主决策权、市场参与权、剩余价值、责任承担和工人等。
实际上，目前国际上公立医院改革主要集中在微观层面，因为宏观层面的政策和制度已经制定好了。
我国的医疗卫生体制改革很大程度上也集中于微观层面，包括增加医院、提升护理质量等改革措施，但更需要加强对宏观层面问题的研究，即顶层设计。
顶层设计要解决五大问题：一是举办主体和可持续的筹资体制，大家都知道所有权是国家政府的，但是谁是出资人，如果举办主体不明确，谁对公立医院的筹资负责也不明确，那么公益性如何回归；二是支付方式与科学的支付制度；三是组织变革和有序的医疗服务体系；四是政府的职责和规范化的监管体系；五是职业精神与和谐的医患关系。这五大问题就是我们顶层设计的基本思路。
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现在的公立医院不是严格意义上的公立医院，而是患者医院。因为主要的资金来源都是患者。从国际上看，如果从公平性、风险分摊、经济分摊和利用效率，如果仅仅依靠个人付费，那么在公平性和风险分摊上都是最差的。确定公立医院的出资人和举办主体，履行公立医院回归公益主体的责任，但是要保证给公立医院的生存和发展建立一个可持续的筹资体系。
我国的医疗体系分级制度也存在问题，别的国家医疗服务体系是正三角，我们是倒三角，看病难、看病贵主要集中在三级医院，问题在于三级医院也要看基层能够看的病。所以医改提出了“保基本、强基层、建机制”，使倒三角往向正三角走，关键在于机制建设。关注国际趋势的院长没有关注政府的院长多。我们要关注我国政府，要去研究世界趋势，再结合我们国家的实际，探索出适应我国特色的医疗卫生改革和发展的道路。, http://www.100md.com(饶克勤)