镇江医保十院九超支(1)
在镇江现行的医保支付制度下，两家不同规模不同运营模式的医院，医保杠杆对其作用截然相反。
江苏省镇江市是名噪一时的城镇职工医保“两江试点”之一，同时位列17个公立医院改革国家联系试点城市。镇江医保经过17年的建设，在初步实现“以比较低廉的费用提供比较优质的服务”的改革目标下，也面临着一个尴尬的局面：仅就2011年的医保基金使用情况来看，10家市属二级以上医疗机构中，有9家超总额控制，共计超支7000余万元。而超额最多的是镇江仅有的两家三甲医院：镇江市第一人民医院和镇江市江滨医院，共同分担了医保超支额度的80%。经初步核算，2012年的情况更不乐观。
缘何超支
镇江市自确立为全国城镇职工医疗保险制度改革试点城市以来，就已逐步建立发展为城乡一体化的社会医疗保险体系，在医疗保障体系的覆盖和参保人员医疗服务待遇的提升方面，已经走在了全国同类城市的前列。
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然而，完善医保体系的最大前提是基金筹集的到位与充足。据悉，2012年镇江居民医保筹资标准为每人每年400元，财政补助240元；市、区在校学生参加居民基本医疗保险的筹资标准为每人每年220元，财政补助140元；市、区年龄在女50周岁(含)以上、男60周岁(含)以上的居民，每人每年缴纳80元，其余由政府财政补助；70周岁以上及城乡低保户、优扶对象、农村五保户、在乡精简老职工、特困职工家庭成员等救助对象，个人不缴费，由财政全额补助；同时，政府对破产改制企业的医保费用减免，对下岗职工、残疾人、自由职业等人员的参保费实行60%折扣缴纳。
“这些是政府给部分居民、职工及特殊人群的优惠政策。它所带来的政策性亏损，理论上应由政府财政补齐。但实际上，这部分基金的缺口，政府并没有予以补足，间接导致了医疗机构的利益受损。”镇江市第一人民医院(下称“镇江一院”)院长朱夫在接受《中国医院院长》记者采访时表示。
他还强调，镇江是较早步入老龄化社会的城市，参保人员趋于老龄化，而退休人员又是疾病高发群体。在享受政府“不缴费”的政策下，基金使用率为一般职工的两倍之多，无形中加大了医保基金的运转压力，从而导致医保对医院的支付不足。
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对此，镇江市医保结算中心主任李一平进一步解释，“镇江城镇职工医保采用的是‘三段通道式’，即医疗费用支付遵循从个人账户，到个人自付，再到统筹基金报销的顺序。而此结构还决定了职工全年个人账户基金需年初一次性划入，这就又减少了医保基金的可运转比例。”
记者了解到，2010年镇江市城镇职工医保个人账户累计结余达7.6亿元，相当于当年医疗保险基金总支出的115%。“过多的个人账户沉淀，造成了统筹基金运转不足，也严重影响了统筹基金的共济性。”朱夫解释。
除此之外，医保资金的流失也是一个不容忽视的问题。“镇江比邻扬州、无锡，与南京、上海距离不远，而医疗水平并不占优势。这就决定了它的医疗辐射范围相对受限，赴南京、上海等地就医的参保人员，远远多于周边县级市来镇江的就医人员。”镇江市第三人民医院(下称“镇江三院”)院长张红光道出了自己的担忧，“这些市外就医人员会挤占一部分医保资金；相反，像丹阳、扬中、句容这些县级市，来镇江就医的患者却在减少。”
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镇江在实行医保制度改革的同时，并没有将丹阳、扬中等周边的县级市纳入统筹，相关地区居民的就医选择不受镇江医保制约。
“目前，提高医保基金的筹资水平已经提上日程。但是，医院超总控的原因不能单纯归于一方，各级医院内部管控不到位，也是医院超支的一个重要因素。”李一平补充。
合作还是博弈
镇江市对城镇职工及居民基本医疗保险的管理，是由人力资源和社会保障局(下称“人保局”)与卫生局协作完成。其中，人保局负责医保基金的征缴，卫生局下设的医保结算中心则主要负责医疗机构的监管和医保基金的结算。
“医保结算中心是医疗保险的经办机构，代表所有参保人员与医疗机构进行谈判，在原有信息不对称的基础上，转劣势为优势，达到以合理的价格买到优质服务的目的。”李一平解释，结算中心每年要进行两次谈判，第一次是与人保局问的谈判，目的是申请新一年的医保基金；第二次是与医疗机构问的谈判，主要涉及资金的分配和使用。
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“与人保局的谈判，由于我们缺少筹资的第一手资料，只能根据往年的数据进行推算；而与医疗机构问，也面临着紧张的医保基金如何更合理分配的问题。”李一平坦言，两次谈判给医保结算中心带来了不小的压力。他提出，应允许医疗机构以集团或行业协会的形式，参与首次谈判和医保政策及保障待遇的制定工作，从而让医疗机构了解当年医保资金的来源和筹资情况，减少第二次谈判的压力。
朱夫对谈判机制的建立期盼已久。早在4年前卫生部的一次调研会议上，他就曾提出，建立医疗机构与医保之间的谈判协商机制，却迟迟没有得到回应。“医院作为供需双方之一，它应该作为谈判主体，并且由政府出台政策，规定谈判形式和决策权重。”
在保障标准制定方面，朱夫也有着自己的疑惑：“目前，镇江的参保待遇居全国前列，但在医保筹资紧张及政策性亏损补偿不到位的情况下，有何依据不断提高参保人员的补偿比例？而这种基金支付的压力传递给了各级医疗机构，特别是三级医院，终将导致医患关系的紧张。”
, 百拇医药
“比如说，一名职工医保患者，一次消费一万元，按照镇江的报销比例85%，他自掏2000元。他心想，报销了这么多，不在乎多花一些，就会要求更高质量的服务。”张红光同样有所感触，在他看来，保障标准应该与筹资水平同步，即所谓的“以收定支”。
限制还是促进
为了适应医保支付方式改革的需求，镇江一院在管理模式上作了结构性的调整。“我们将原有的经济增长性指标考核向控制性经济指标过渡，再为综合目标考核，使医保使用更趋合理；对医院的经济管理，实行全成本核算制度，即成本核算、会计核算和绩效核算三轨并一。”朱夫告诉记者，2011年下半年，镇江一院的药占比为34.9%，其中抗菌药物占药品收入的比例为13.02%，住院患者抗菌药物使用为40.36%，且部分病种抗菌药物的使用率为0。, 百拇医药(李则)
江苏省镇江市是名噪一时的城镇职工医保“两江试点”之一，同时位列17个公立医院改革国家联系试点城市。镇江医保经过17年的建设，在初步实现“以比较低廉的费用提供比较优质的服务”的改革目标下，也面临着一个尴尬的局面：仅就2011年的医保基金使用情况来看，10家市属二级以上医疗机构中，有9家超总额控制，共计超支7000余万元。而超额最多的是镇江仅有的两家三甲医院：镇江市第一人民医院和镇江市江滨医院，共同分担了医保超支额度的80%。经初步核算，2012年的情况更不乐观。
缘何超支
镇江市自确立为全国城镇职工医疗保险制度改革试点城市以来，就已逐步建立发展为城乡一体化的社会医疗保险体系，在医疗保障体系的覆盖和参保人员医疗服务待遇的提升方面，已经走在了全国同类城市的前列。
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然而，完善医保体系的最大前提是基金筹集的到位与充足。据悉，2012年镇江居民医保筹资标准为每人每年400元，财政补助240元；市、区在校学生参加居民基本医疗保险的筹资标准为每人每年220元，财政补助140元；市、区年龄在女50周岁(含)以上、男60周岁(含)以上的居民，每人每年缴纳80元，其余由政府财政补助；70周岁以上及城乡低保户、优扶对象、农村五保户、在乡精简老职工、特困职工家庭成员等救助对象，个人不缴费，由财政全额补助；同时，政府对破产改制企业的医保费用减免，对下岗职工、残疾人、自由职业等人员的参保费实行60%折扣缴纳。
“这些是政府给部分居民、职工及特殊人群的优惠政策。它所带来的政策性亏损，理论上应由政府财政补齐。但实际上，这部分基金的缺口，政府并没有予以补足，间接导致了医疗机构的利益受损。”镇江市第一人民医院(下称“镇江一院”)院长朱夫在接受《中国医院院长》记者采访时表示。
他还强调，镇江是较早步入老龄化社会的城市，参保人员趋于老龄化，而退休人员又是疾病高发群体。在享受政府“不缴费”的政策下，基金使用率为一般职工的两倍之多，无形中加大了医保基金的运转压力，从而导致医保对医院的支付不足。
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对此，镇江市医保结算中心主任李一平进一步解释，“镇江城镇职工医保采用的是‘三段通道式’，即医疗费用支付遵循从个人账户，到个人自付，再到统筹基金报销的顺序。而此结构还决定了职工全年个人账户基金需年初一次性划入，这就又减少了医保基金的可运转比例。”
记者了解到，2010年镇江市城镇职工医保个人账户累计结余达7.6亿元，相当于当年医疗保险基金总支出的115%。“过多的个人账户沉淀，造成了统筹基金运转不足，也严重影响了统筹基金的共济性。”朱夫解释。
除此之外，医保资金的流失也是一个不容忽视的问题。“镇江比邻扬州、无锡，与南京、上海距离不远，而医疗水平并不占优势。这就决定了它的医疗辐射范围相对受限，赴南京、上海等地就医的参保人员，远远多于周边县级市来镇江的就医人员。”镇江市第三人民医院(下称“镇江三院”)院长张红光道出了自己的担忧，“这些市外就医人员会挤占一部分医保资金；相反，像丹阳、扬中、句容这些县级市，来镇江就医的患者却在减少。”
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镇江在实行医保制度改革的同时，并没有将丹阳、扬中等周边的县级市纳入统筹，相关地区居民的就医选择不受镇江医保制约。
“目前，提高医保基金的筹资水平已经提上日程。但是，医院超总控的原因不能单纯归于一方，各级医院内部管控不到位，也是医院超支的一个重要因素。”李一平补充。
合作还是博弈
镇江市对城镇职工及居民基本医疗保险的管理，是由人力资源和社会保障局(下称“人保局”)与卫生局协作完成。其中，人保局负责医保基金的征缴，卫生局下设的医保结算中心则主要负责医疗机构的监管和医保基金的结算。
“医保结算中心是医疗保险的经办机构，代表所有参保人员与医疗机构进行谈判，在原有信息不对称的基础上，转劣势为优势，达到以合理的价格买到优质服务的目的。”李一平解释，结算中心每年要进行两次谈判，第一次是与人保局问的谈判，目的是申请新一年的医保基金；第二次是与医疗机构问的谈判，主要涉及资金的分配和使用。
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“与人保局的谈判，由于我们缺少筹资的第一手资料，只能根据往年的数据进行推算；而与医疗机构问，也面临着紧张的医保基金如何更合理分配的问题。”李一平坦言，两次谈判给医保结算中心带来了不小的压力。他提出，应允许医疗机构以集团或行业协会的形式，参与首次谈判和医保政策及保障待遇的制定工作，从而让医疗机构了解当年医保资金的来源和筹资情况，减少第二次谈判的压力。
朱夫对谈判机制的建立期盼已久。早在4年前卫生部的一次调研会议上，他就曾提出，建立医疗机构与医保之间的谈判协商机制，却迟迟没有得到回应。“医院作为供需双方之一，它应该作为谈判主体，并且由政府出台政策，规定谈判形式和决策权重。”
在保障标准制定方面，朱夫也有着自己的疑惑：“目前，镇江的参保待遇居全国前列，但在医保筹资紧张及政策性亏损补偿不到位的情况下，有何依据不断提高参保人员的补偿比例？而这种基金支付的压力传递给了各级医疗机构，特别是三级医院，终将导致医患关系的紧张。”
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“比如说，一名职工医保患者，一次消费一万元，按照镇江的报销比例85%，他自掏2000元。他心想，报销了这么多，不在乎多花一些，就会要求更高质量的服务。”张红光同样有所感触，在他看来，保障标准应该与筹资水平同步，即所谓的“以收定支”。
限制还是促进
为了适应医保支付方式改革的需求，镇江一院在管理模式上作了结构性的调整。“我们将原有的经济增长性指标考核向控制性经济指标过渡，再为综合目标考核，使医保使用更趋合理；对医院的经济管理，实行全成本核算制度，即成本核算、会计核算和绩效核算三轨并一。”朱夫告诉记者，2011年下半年，镇江一院的药占比为34.9%，其中抗菌药物占药品收入的比例为13.02%，住院患者抗菌药物使用为40.36%，且部分病种抗菌药物的使用率为0。, 百拇医药(李则)