医改维谷(1)
近年来，我国出台的医改政策不少。但如果从制度发展的轨迹来看，只有一项突破了原有轨道，朝着社会期望的方向发展——农村和城镇居民医疗保险。
这个政策实现了两方面的突破：一是建立全民医疗保险的理念，二是政府从税收中补助医疗保险。
早在新中国成立初期，全民医疗保险就已成为政策目标。虽然当时保障水平低，但公费医疗、劳保和农村合作医疗三大政策，一起朝着全民医疗保险的方向努力。但是，经济改革打破了这个理念，到20世纪90年代末，农村合作医疗基本消失。
2003年，换届后的国家新一届领导班子重建了新型农村合作医疗。其大部分资金来自政府财政，而不是原有的集体筹资。由于财政收入的主要来源是税收，而农村居民基本不交税，因此新农合的筹资政策体现了收入二次分配向农村倾斜的理念，也是在原有政策轨道上的突破，改善了社会分配不公平的现象。
医保的终极目标：全民性和经济性
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纵观世界各国，医疗保障体系的具体目标、与之相匹配的筹资供给体制，在很大程度上取决于该国启动时期的社会认同、政治体制和主要触发事件的影响。
例如，英国的国家卫生服务制度(NHS)，不仅仅折射出英国社会对全民享受医疗服务的认同，其脱胎于第二次世界大战期间医疗体制的痕迹，也清晰可循。而美国的医疗保险体系，则反映了美国民众尊重个人选择权和限制政府干预权的社会共识，由雇主购买商业医疗保险的筹资基础结构，更是从二战时期延续至今。
在医疗保障体系建设之初，各国的具体目标和筹资供给体制上有很大差异。但随着医疗保障体制的不断发展，以及社会文化与经济水平的提高，各国医疗保障制度的终极目标逐步趋于一致，那就是全民性和经济性。
全民性来自社会发展的认同。一个高度发展的文明社会，应该让每一位公民都享有医疗服务的保障。经济性则受资源限制。无论一个国家怎样富有，社会为全民提供的公共医疗服务都会受到有限资源的制约。因此必须要有资源配置的原则，即以价值为基础的成本效益标准。
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各国的医疗体系改革基本都围绕这两个终极目标展开。但改革中涉及各人群、团体和部门利益的协调，并受与新政策相配套的管理水平的影响，因此改革路径和方式的选择，成为社会争论的焦点。
选择改革路径的理论思路
在医疗卫生保障体系方面，世界各国都一直处于建设和改革之中。除美国外的发达国家，在二战后基本上都完成了全民医疗保障体系的构建。控制医疗费用的增长和改进医疗服务的成本效益，成为过去20～30年间的主要改革目标。
尽管各国目标一致，但改革的方式和手段有很大的差异，其中既有成功的经验，也有失败的教训。改革方式的多元化有多方面的原因。欧美学者曾对欧洲各国医疗卫生改革的路径和方式进行分析，以制度理论为基础，总结了改革的三种理论思路：历史性改革制度理论、理性博弈改革制度理论和社会改革制度理论。
历史性制度理论能够解释较多的改革政策。从利益分配的角度来看，在原有制度基础上，采用渐进式改革，更容易取得各方的支持。所以，历史性制度理论也称为路径依赖理论，既改革的方式在很大程度上取决于历史的路径。在原有制度的基础上进行改革，对管理能力的要求和现实差距不大，更容易推进。
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例如，发达国家医疗保险的控费手段，一般都是按病种或按人头支付。而我国医疗保险支付方式改革实践中发现，总额控制的控费效果比较有效，按疾病诊断相关分组(DRGs)付费的方式推行受阻。国内没有一支能够将各种诊断治疗精细编码的队伍，也是主要原因之一。即便是现在多数大城市的三级医院，病历中仍只是记录住院患者的诊断码，远不能完成DRGs所需要的分组信息。
社会改革制度理论，其实是把社会的认同放在了首位，认为制度的改变来源于社会认同的改变。例如，如果社会各界达成共识，认为按病种支付或按人头支付是更先进的支付方法，那么此制度就有可能取代原有的支付制度。
至于理性博弈制度理论，欧洲国家改革的经验能用此理论解释的并不多。
总的来说，医疗卫生服务体系改革主要受三个因素的影响：历史路径、目前管理水平和社会认同。但是需要注意的是，路径依赖的改革措施一般不是最优的，而且在理论上同社会的期望常常不一致。怎样才能将改革顺利地推向创新，是对学者、政策制定者、医疗服务行业管理者的巨大挑战。
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公立医院逐利危及医疗保障体制
我国医疗卫生体系的改革可以追溯到20世纪80年代，在完全计划经济的体制下开始了提高效率的革新。主要的激励机制是允许医院保留一定的结余，用来支付医务人员的奖金。这个改革是对过去计划经济体制的路径突破，是一次革命性的改革。
改革初期，医院只是自筹奖金，发展到今天，医务人员的工资和医院的发展资金基本上都由医院自筹。虽然如上海的一些地区保留了财政差额补助，但支付金额甚至达不到目前医务人员收入的1/4。
这种制度改革在无形中放弃了政府对医院管理的两大制约：医务人员的收入水平、医院发展的规模与规划。院长可以将创收用于提高医务人员的收入、扩大规模和购买设备。虽然这项改革极大地激励了院长和医务人员的积极性，使医院得到了很好的发展，但也促使公立医院越来越趋利。因为医务人员的工资增长、设备购买、医院培训和科研等项目支付，必须靠医院的利润来保证。就连公立医院间的竞争和院长能力的评价，也是以医院的发展为标准。在这种激励机制下，院长向科室要利润，科室向每个医生要创收，因此每一位医生都在创收的压力下工作。这比年薪制的营利性医院的逐利动机还要强烈。
在这样的激励机制下，公立医院的医疗服务必然是利润驱动的服务行为，其结果是利润高的服务被过度使用，利润低的服务使用不足。当价格扭曲时，利润空间大的服务、药品和材料被过度使用，越是社会希望以廉价提供的各种药品、材料和服务项目，越是不被医院使用，完全背离了公立医院的基本品质要求——公益性。因此，我们看到设备在不断更新、各种昂贵药品及材料在快速普及。当价格政策不断调整，药品加成不断减少时，医院开始追求各种新的创收点。, 百拇医药(俞卫)
这个政策实现了两方面的突破：一是建立全民医疗保险的理念，二是政府从税收中补助医疗保险。
早在新中国成立初期，全民医疗保险就已成为政策目标。虽然当时保障水平低，但公费医疗、劳保和农村合作医疗三大政策，一起朝着全民医疗保险的方向努力。但是，经济改革打破了这个理念，到20世纪90年代末，农村合作医疗基本消失。
2003年，换届后的国家新一届领导班子重建了新型农村合作医疗。其大部分资金来自政府财政，而不是原有的集体筹资。由于财政收入的主要来源是税收，而农村居民基本不交税，因此新农合的筹资政策体现了收入二次分配向农村倾斜的理念，也是在原有政策轨道上的突破，改善了社会分配不公平的现象。
医保的终极目标：全民性和经济性
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纵观世界各国，医疗保障体系的具体目标、与之相匹配的筹资供给体制，在很大程度上取决于该国启动时期的社会认同、政治体制和主要触发事件的影响。
例如，英国的国家卫生服务制度(NHS)，不仅仅折射出英国社会对全民享受医疗服务的认同，其脱胎于第二次世界大战期间医疗体制的痕迹，也清晰可循。而美国的医疗保险体系，则反映了美国民众尊重个人选择权和限制政府干预权的社会共识，由雇主购买商业医疗保险的筹资基础结构，更是从二战时期延续至今。
在医疗保障体系建设之初，各国的具体目标和筹资供给体制上有很大差异。但随着医疗保障体制的不断发展，以及社会文化与经济水平的提高，各国医疗保障制度的终极目标逐步趋于一致，那就是全民性和经济性。
全民性来自社会发展的认同。一个高度发展的文明社会，应该让每一位公民都享有医疗服务的保障。经济性则受资源限制。无论一个国家怎样富有，社会为全民提供的公共医疗服务都会受到有限资源的制约。因此必须要有资源配置的原则，即以价值为基础的成本效益标准。
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各国的医疗体系改革基本都围绕这两个终极目标展开。但改革中涉及各人群、团体和部门利益的协调，并受与新政策相配套的管理水平的影响，因此改革路径和方式的选择，成为社会争论的焦点。
选择改革路径的理论思路
在医疗卫生保障体系方面，世界各国都一直处于建设和改革之中。除美国外的发达国家，在二战后基本上都完成了全民医疗保障体系的构建。控制医疗费用的增长和改进医疗服务的成本效益，成为过去20～30年间的主要改革目标。
尽管各国目标一致，但改革的方式和手段有很大的差异，其中既有成功的经验，也有失败的教训。改革方式的多元化有多方面的原因。欧美学者曾对欧洲各国医疗卫生改革的路径和方式进行分析，以制度理论为基础，总结了改革的三种理论思路：历史性改革制度理论、理性博弈改革制度理论和社会改革制度理论。
历史性制度理论能够解释较多的改革政策。从利益分配的角度来看，在原有制度基础上，采用渐进式改革，更容易取得各方的支持。所以，历史性制度理论也称为路径依赖理论，既改革的方式在很大程度上取决于历史的路径。在原有制度的基础上进行改革，对管理能力的要求和现实差距不大，更容易推进。
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例如，发达国家医疗保险的控费手段，一般都是按病种或按人头支付。而我国医疗保险支付方式改革实践中发现，总额控制的控费效果比较有效，按疾病诊断相关分组(DRGs)付费的方式推行受阻。国内没有一支能够将各种诊断治疗精细编码的队伍，也是主要原因之一。即便是现在多数大城市的三级医院，病历中仍只是记录住院患者的诊断码，远不能完成DRGs所需要的分组信息。
社会改革制度理论，其实是把社会的认同放在了首位，认为制度的改变来源于社会认同的改变。例如，如果社会各界达成共识，认为按病种支付或按人头支付是更先进的支付方法，那么此制度就有可能取代原有的支付制度。
至于理性博弈制度理论，欧洲国家改革的经验能用此理论解释的并不多。
总的来说，医疗卫生服务体系改革主要受三个因素的影响：历史路径、目前管理水平和社会认同。但是需要注意的是，路径依赖的改革措施一般不是最优的，而且在理论上同社会的期望常常不一致。怎样才能将改革顺利地推向创新，是对学者、政策制定者、医疗服务行业管理者的巨大挑战。
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公立医院逐利危及医疗保障体制
我国医疗卫生体系的改革可以追溯到20世纪80年代，在完全计划经济的体制下开始了提高效率的革新。主要的激励机制是允许医院保留一定的结余，用来支付医务人员的奖金。这个改革是对过去计划经济体制的路径突破，是一次革命性的改革。
改革初期，医院只是自筹奖金，发展到今天，医务人员的工资和医院的发展资金基本上都由医院自筹。虽然如上海的一些地区保留了财政差额补助，但支付金额甚至达不到目前医务人员收入的1/4。
这种制度改革在无形中放弃了政府对医院管理的两大制约：医务人员的收入水平、医院发展的规模与规划。院长可以将创收用于提高医务人员的收入、扩大规模和购买设备。虽然这项改革极大地激励了院长和医务人员的积极性，使医院得到了很好的发展，但也促使公立医院越来越趋利。因为医务人员的工资增长、设备购买、医院培训和科研等项目支付，必须靠医院的利润来保证。就连公立医院间的竞争和院长能力的评价，也是以医院的发展为标准。在这种激励机制下，院长向科室要利润，科室向每个医生要创收，因此每一位医生都在创收的压力下工作。这比年薪制的营利性医院的逐利动机还要强烈。
在这样的激励机制下，公立医院的医疗服务必然是利润驱动的服务行为，其结果是利润高的服务被过度使用，利润低的服务使用不足。当价格扭曲时，利润空间大的服务、药品和材料被过度使用，越是社会希望以廉价提供的各种药品、材料和服务项目，越是不被医院使用，完全背离了公立医院的基本品质要求——公益性。因此，我们看到设备在不断更新、各种昂贵药品及材料在快速普及。当价格政策不断调整，药品加成不断减少时，医院开始追求各种新的创收点。, 百拇医药(俞卫)