支付方式之辨

http://www.100md.com 2013年4月1日 《中国医院院长》 2013年第7期

     自1998年城镇职工基本医疗保险制度建立至今，中国一直致力于医疗保障制度改革，乃至医药卫生体制改革。值得雀跃的是，基本医疗保险在参保人数、筹资规模以及补偿比例上均有所突破。

    紧随全民医保而来的事实是，医保占医疗机构业务收入的比例逐年攀升，现已成为医疗服务市场的主要购买者。同时，医保红利在一定程度上刺激了参保人的医疗消费需求，医疗总费用及医保结算量均与日俱增。

    人力资源和社会保障部副部长胡晓义在2013年两会期间题为“医药卫生体制改革”的记者会上透露，2012年三项基本医保总支出约为9000亿元，今年或超一万亿元。

    但如此巨额的支出，除了让各地的医保管理部门增加了基金运转风险外，是否给参保人和医疗机构带来与之相符的受益，无从判断。面对参保人、医保以及医疗机构间错综复杂的利益关系和医疗费用的迅速膨胀，单一粗放的付费方式对供需双方的制约凸显乏力。

    一时间，医保支付方式改革被推到了风口浪尖，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。

    然而，当前中国的大多数地区还在沿用按项目付费的后付制医保支付方式。其最大的弊端莫过于无法约束医疗服务提供者诱导参保人购买服务的行为，从而导致医疗费用居高不下。这种诱导需求式的付费方式非但没有达到控费的效果，反而激化了供需双方间的矛盾。

    为此，国家人社部、卫人委以及国务院医改办纷纷发文，大力推行按人头、病种、服务单元、总额预付等预付制付费方式，替代原有的按项目付费的后付制方式，各地试点也有增多之势。

    尽管基于中国不同地区发展不平衡的现状，支付方式改革还需要因地制宜。但总额预付则依靠管理成本低、控费效果明显，得到了各地区的推崇。中国基本医疗保险的支付方式，已经处在一个从后付制向预付制转型的关键时期。

    上海积极推行以控费为抓手的总额预付已长达10年之久。在多年的实践摸索中，一些医疗服务体系的不配套问题逐渐暴露。由于超支分担或自付等压力，医疗机构在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制。控费压力骤然由医保部门转嫁至医疗机构，从而传递到医患之间，使原本紧张的医患关系雪上加霜。如此往复，医疗机构疲于应对，消极怠工偶有显现。

    因此，单一的总额预付制有自身的局限性，难以达到预期效果。中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任仇雨临在《中国社会保障改革与发展》一书中提及，医保控费的关键之一是激励机制的建立，但其对供方采取的项目付费、服务单元付费、病种诊断付费、总额付费等支付方式，所产生的经济风险与激励刺激完全不同。她还提到，利用经济激励与风险转移，能够促使供方医疗行为的改变，进而从源头上改变其提供诱导需求的动机，才是控费最灵活有效的途径和关键点。

    正因如此，中国多地都在试图改变单一的按定额付费的模式，而是逐步探索多种支付方式并存的付费方式。其中江苏省常熟市以及云南省禄丰县启动的新农合门诊总额预付、住院按床日和按病种混合付费方式的改革，值得借鉴。(李则)

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