支付方式改革势在必行
任何一个国家在其基本医保制度覆盖到大多数人群后，基本医疗保险付费方式选择的重要性都会凸显。因为它不仅关系到医疗费用的有效控制，而且还间接影响患者医疗费用的实际补偿比例，以及医疗机构激励机制的建立。
为此，《中国医院院长》记者采访了国家卫生和计划生育委员会新农合技术指导组副组长王禄生。他长期致力于新型农村合作医疗(下称“新农合”)制度建设及支付方式改革工作的研究。
《中国医院院长》：种国各地区现行的支付方式中存在哪些优缺点？
王禄生：对于医疗机构，按项目付费简单易行，也容易调动其积极性，因此中国长期以来一直沿用此种支付方式。尽管可操性强，但其存在着诱导患者过度消费的弊端，因此控费效果不尽如人意。例如安徽省首批10个试点县(市)的定点医疗机构中，抽查的845例病历，其中就有673份存在不合理收费现象。因此，若要克服这种付费方式的缺陷，首要任务是改变付费的计价单位。
, http://www.100md.com
近几年，中国各地也纷纷开展了不同支付方式的探索和尝试，并且在规范医疗机构行为和提高患者满意度方面也取得了可圈可点的成绩。
其中，单病种付费作为按病种(组)付费的初级形式，最先在各地推行开来。例如重庆市第三人民医院早在2001年就推出了“单病种承包治疗”；陕西省镇安县自2003年开始一直探索单病种付费机制，到目前也已在全省范围内广泛推行。
尽管单病种的付费结算简便易行，但它的局限性较大，符合单病种付费的典型病例不能覆盖所有的疾病。目前，全国单病种付费的疾病种类平均只有50～60个左右，仅覆盖了10%的住院患者，远远满足不了临床上的需求。其覆盖不到的疾病仍然延用按项目付费的方式。所以说，单病种付费在住院费用控制上的贡献率并不高。
另一种按病种(组)付费，是单病种付费的更高一级形式，即按疾病诊断组定额付费(DRGs)。这种付费方式是根据国际疾病分类法，将疾病按诊断分为若干组，再根据每组疾病的轻重程度或有无并发症，细分为若干组。它能最大限度地覆盖疾病种类，达到全面覆盖和控费的效果。但由于DRGs标准的制定和动态的调整需要大量的资料和技术支持，且对医院病例的信息化系统要求较高，不易在国内全面推行。
, 百拇医药
而在中国，推行范围最广的预付制医保支付方式，当属总额预付制。此支付方式由于医疗机构的收入只与预算总额相关，与医疗服务量的增长无关，因此，其控费效果非常好。正因如此，它缺乏对医疗机构的激励机制，刺激不到医生提供优质的诊疗服务，相反，极易导致推诿患者等恶性诊疗行为的发生。
《中国医院院长》：2007年，云南省禄丰县在您的课题支持下，开始了支付方式改革的试运行，主要实行的是哪种支付方式改革，是如何实施的？
王禄生：限于农村医疗卫生信息化的程度和新农合经办机构的管理能力，云南省禄丰县的住院患者实行预付制的按床日付费，被证明是最符合当时发展状况的付费方式。
首先，我们抽查了2006年不同医疗机构的病历，并统计出不同医疗机构的次均住院费用、住院天数和每床日费用水平。同时，我们参照专家意见对疾病进行分类，包括急危重症患者、非急危重症患者、择期手术患者、儿科患者四大类，并按不同医疗机构进行分级。再根据不同疾病的住院天数进行分段，一般越到后期，住院费用越低。最终确定了禄丰县按床日付费的标准。
, 百拇医药
2007年8月，禄丰县仅对单病种以外的疾病实行按床日付费。实施半年后，我们发现对非单病种疾病的按床日付费标准，同样适用于单病种付费的疾病。因此，2008年1月，我们把按床日付费的支付方式扩展到了所有病种，实现了以一种支付方式覆盖所有疾病的目标。
该支付方式只受机构级别、疾病类型和住院天数的限制，与开展何种诊疗方法以及用药行为关系不大。因此，在实施过程中不会受到诊疗和用药目录的限制，对患者、医疗机构以及医保经办机构三方利益均无影响。
同时，我们还按床日付费采取“结余留用、超支不补”的原则，激励医疗机构实行自我监督和约束。事实也证明，医疗机构是通过增加患者数量，和尽可能缩短住院床日以提高病床周转率来实现业务增长的。此付费方式实施以来，县医院每年住院人次以及业务收入均有所提高。
《中国医院院长》：云南省禄丰县实施按床日付费至今已有6年之久，诸多数据表明其运行效果良好。您下一步的计划是什么？
, 百拇医药
王禄生：云南省禄丰县在6年的支付方式改革中，其信息化建设和医保经办管理能力都上了一个台阶。我们在前期相对充足的准备下，于2012年试运行了DRGs，并于今年1月份正式启动。截至目前，运行平稳。
然而，限于禄丰县的诊断水平，其病例只有第一诊断，并无第二诊断，在一定程度上，其精细化程度还远达不到按照有无合并症或并发症来分组的国际标准。尽管如此，我们还是细分出了261个诊断组，并且达到了所有住院病种的全覆盖。
当然，禄丰县DRGs的实施也面临了很多问题。比如，此次禄丰县的疾病分类编码就是借用了北京市的疾病分类编码。这就提示我们，若医院的病案管理不到位，其疾病分组就很难实现。因此，医疗机构加强信息化建设至关重要。
《中国医院院长》：支付方式改革同样需要公立医院改革的配套跟进。您如何看待此问题？
王禄生：对医疗机构来说，支付方式改革实际上是实施精细化管理的一个抓手，同时也能促进医疗机构内部运行机制的改革。
, 百拇医药
如果按照原来的服务项目付费，医疗机构缺乏动力。而支付方式改革后，改变了付费单元，在疾病付费标准给定的前提下，如果医疗机构加强管理，减少不合理的检查用药，省下的费用完全可以作为奖励。此外，还可通过减少不必要的耗材消耗以及高档耗材的使用，降低成本。这都促使医疗机构改善医生诊疗行为。
再如，按照床日付费，医疗机构通过加强内部管理，将住院日控制在合理范围内的最少天数。这就提高了床位的周转率，相当于提高了医院的运营效率。
很多专家和决策者均认为，支付方式改革是公立医院改革的突破口。这正是缘于它能通过改变付费方式，撬动整个医疗机构中每位成员的行为发生质变，从而根本性地促使诊疗行为进入良性循环。
因此，公立医院的院长要看到改革的大势所趋，变被动为主动，才能实现患者、医保和医疗机构三方利益的正向长远发展。, 百拇医药(李则)
为此，《中国医院院长》记者采访了国家卫生和计划生育委员会新农合技术指导组副组长王禄生。他长期致力于新型农村合作医疗(下称“新农合”)制度建设及支付方式改革工作的研究。
《中国医院院长》：种国各地区现行的支付方式中存在哪些优缺点？
王禄生：对于医疗机构，按项目付费简单易行，也容易调动其积极性，因此中国长期以来一直沿用此种支付方式。尽管可操性强，但其存在着诱导患者过度消费的弊端，因此控费效果不尽如人意。例如安徽省首批10个试点县(市)的定点医疗机构中，抽查的845例病历，其中就有673份存在不合理收费现象。因此，若要克服这种付费方式的缺陷，首要任务是改变付费的计价单位。
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近几年，中国各地也纷纷开展了不同支付方式的探索和尝试，并且在规范医疗机构行为和提高患者满意度方面也取得了可圈可点的成绩。
其中，单病种付费作为按病种(组)付费的初级形式，最先在各地推行开来。例如重庆市第三人民医院早在2001年就推出了“单病种承包治疗”；陕西省镇安县自2003年开始一直探索单病种付费机制，到目前也已在全省范围内广泛推行。
尽管单病种的付费结算简便易行，但它的局限性较大，符合单病种付费的典型病例不能覆盖所有的疾病。目前，全国单病种付费的疾病种类平均只有50～60个左右，仅覆盖了10%的住院患者，远远满足不了临床上的需求。其覆盖不到的疾病仍然延用按项目付费的方式。所以说，单病种付费在住院费用控制上的贡献率并不高。
另一种按病种(组)付费，是单病种付费的更高一级形式，即按疾病诊断组定额付费(DRGs)。这种付费方式是根据国际疾病分类法，将疾病按诊断分为若干组，再根据每组疾病的轻重程度或有无并发症，细分为若干组。它能最大限度地覆盖疾病种类，达到全面覆盖和控费的效果。但由于DRGs标准的制定和动态的调整需要大量的资料和技术支持，且对医院病例的信息化系统要求较高，不易在国内全面推行。
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而在中国，推行范围最广的预付制医保支付方式，当属总额预付制。此支付方式由于医疗机构的收入只与预算总额相关，与医疗服务量的增长无关，因此，其控费效果非常好。正因如此，它缺乏对医疗机构的激励机制，刺激不到医生提供优质的诊疗服务，相反，极易导致推诿患者等恶性诊疗行为的发生。
《中国医院院长》：2007年，云南省禄丰县在您的课题支持下，开始了支付方式改革的试运行，主要实行的是哪种支付方式改革，是如何实施的？
王禄生：限于农村医疗卫生信息化的程度和新农合经办机构的管理能力，云南省禄丰县的住院患者实行预付制的按床日付费，被证明是最符合当时发展状况的付费方式。
首先，我们抽查了2006年不同医疗机构的病历，并统计出不同医疗机构的次均住院费用、住院天数和每床日费用水平。同时，我们参照专家意见对疾病进行分类，包括急危重症患者、非急危重症患者、择期手术患者、儿科患者四大类，并按不同医疗机构进行分级。再根据不同疾病的住院天数进行分段，一般越到后期，住院费用越低。最终确定了禄丰县按床日付费的标准。
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2007年8月，禄丰县仅对单病种以外的疾病实行按床日付费。实施半年后，我们发现对非单病种疾病的按床日付费标准，同样适用于单病种付费的疾病。因此，2008年1月，我们把按床日付费的支付方式扩展到了所有病种，实现了以一种支付方式覆盖所有疾病的目标。
该支付方式只受机构级别、疾病类型和住院天数的限制，与开展何种诊疗方法以及用药行为关系不大。因此，在实施过程中不会受到诊疗和用药目录的限制，对患者、医疗机构以及医保经办机构三方利益均无影响。
同时，我们还按床日付费采取“结余留用、超支不补”的原则，激励医疗机构实行自我监督和约束。事实也证明，医疗机构是通过增加患者数量，和尽可能缩短住院床日以提高病床周转率来实现业务增长的。此付费方式实施以来，县医院每年住院人次以及业务收入均有所提高。
《中国医院院长》：云南省禄丰县实施按床日付费至今已有6年之久，诸多数据表明其运行效果良好。您下一步的计划是什么？
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王禄生：云南省禄丰县在6年的支付方式改革中，其信息化建设和医保经办管理能力都上了一个台阶。我们在前期相对充足的准备下，于2012年试运行了DRGs，并于今年1月份正式启动。截至目前，运行平稳。
然而，限于禄丰县的诊断水平，其病例只有第一诊断，并无第二诊断，在一定程度上，其精细化程度还远达不到按照有无合并症或并发症来分组的国际标准。尽管如此，我们还是细分出了261个诊断组，并且达到了所有住院病种的全覆盖。
当然，禄丰县DRGs的实施也面临了很多问题。比如，此次禄丰县的疾病分类编码就是借用了北京市的疾病分类编码。这就提示我们，若医院的病案管理不到位，其疾病分组就很难实现。因此，医疗机构加强信息化建设至关重要。
《中国医院院长》：支付方式改革同样需要公立医院改革的配套跟进。您如何看待此问题？
王禄生：对医疗机构来说，支付方式改革实际上是实施精细化管理的一个抓手，同时也能促进医疗机构内部运行机制的改革。
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如果按照原来的服务项目付费，医疗机构缺乏动力。而支付方式改革后，改变了付费单元，在疾病付费标准给定的前提下，如果医疗机构加强管理，减少不合理的检查用药，省下的费用完全可以作为奖励。此外，还可通过减少不必要的耗材消耗以及高档耗材的使用，降低成本。这都促使医疗机构改善医生诊疗行为。
再如，按照床日付费，医疗机构通过加强内部管理，将住院日控制在合理范围内的最少天数。这就提高了床位的周转率，相当于提高了医院的运营效率。
很多专家和决策者均认为，支付方式改革是公立医院改革的突破口。这正是缘于它能通过改变付费方式，撬动整个医疗机构中每位成员的行为发生质变，从而根本性地促使诊疗行为进入良性循环。
因此，公立医院的院长要看到改革的大势所趋，变被动为主动，才能实现患者、医保和医疗机构三方利益的正向长远发展。, 百拇医药(李则)