沪医保基金无疏漏监管
2012年，上海市破获“2·1”诈骗医保基金案，抓获9名药贩，查获289张被租用的医保卡，涉案金额约500万元，涉案执业医师7人，确保了医药基金的安全。
其中，上海市探索构建的网络监控技术功不可没。自此项技术应用以来，上海市医保部门对1600余万名参保人的就医行为、上千家定点医疗机构及6万名执业医师的诊疗行为、数百家定点药店的配售行为，实施网上监控，从医保结算的海量数据中筛查出疑点问题，进一步监督核查，创新了医保监督模式。
全过程全方位监督
在开展医保监督检查之初，由于医保结算信息化程度不高、利用信息化技术手段经验不足，医保部门只能采取抽查门诊处方及住院病史等原始方法，凭借个人经验进行监督检查，以求发现一笔违规费用即追查一笔。这种监督模式既费时又费力，同时还难以做到对医保结算费用的全面核查，总体查处力度较低。
自2001年起，上海医保结算系统升级改造、医保结算项目明细成功上传，医保部门开始尝试使用处方、病史查阅与结算数据统计相结合的方法进行检查。这不仅能直接发现受检处方、病史的违规项目和费用，而且能利用电子数据，统计整个检查时段内被发现的违规项目和费用。新的检查方法有效避免了违规费用的重大遗漏，明显提高了医保监督的追款力度和威慑力。
此模式在过去的医保监督检查中发挥了积极的作用，但从方法上讲，仍属于作坊式的手工操作，技术手段利用不够，监督模式有待创新。
2008年，上海市启动了参保人网上监控，开始对日就诊5次以上、日就诊涉及医院4家以上等13个异常指标进行实时筛查；随后开展了对定点医疗机构、定点药店违规收费项目的数据筛查；执业医师库建立后，又开展了对医师异常诊疗行为的筛查、分析。随着上海医保药品库、诊疗项目及一次性材料库以及执业医师库等基础代码库的建立，医保结算数据质量的进一步提高，医保监督方式方法的逐渐成熟，网上监控模式已成为上海医保监管的有力武器。
从医保欺诈风险防控的角度出发，监控系统注重实现全过程、全方位的监督。全过程是指系统具有“事前预防提示、事中监测控制、事后监督审核”的纵向监控功能；全方位是指对参保人、执业医师、定点医疗机构、定点药店、医保供需双方涉及的所有被监督对象，实施横向全面监控。
其监控的内容主要包含三方面。首先，对就医费用、用药合理性等信息建立事前提示，实现统一的医生工作站提示功能。提示的指标包括患者健康特征、近期患者可能重复的诊疗情况等。
其次，对有政策规定或明确特征的违规行为给予事中控制，在实时交易中加入控制规则，如对医保范围内外项目的判定、分类自负的计算等。对于违反规则的，将在实时结算时，予以拦截，由此在违规发生时，及时予以干预。
第三，对可能存在的疑似违规行为给予事后监控，建立全方位多角度的事后监督审核筛选机制。以医保结算数据为基础平台，以监控指标、监控规则及医保知识库为核心，以系统匹配、校验等功能为手段，相互作用，实施全方位的监控筛查。
多部门协作机制
研制、开发网上监控系统，创新监督模式，还需要监督、经办和信息等医保部门共同建立一套长效协作机制。监督部门主要负责网上监控系统业务，及负责监控和分析规则的梳理和制订；经办部门主要负责诊疗项目、药品、一次性材料、疾病诊断、医师等标准代码库的建立；信息部门主要负责系统的开发、升级改造及相关技术支持。
想要真正落实医保基金的实时监控，需要建立一个完善的监控数据库。将数据代码化是第一步。建立网上监控系统首先要建立诊疗项目、药品、一次性材料、疾病诊断、医师等标准代码库，使医保结算数据代码化。
随后，应建立监控指标体系。针对参保人、医师、定点医疗机构、定点药店这些不同责任主体的违规特点和规律，设定动态监控指标。如对参保人设定就诊次数、就诊费用等指标。
接下来，可建立监控规则及分析规则库。根据违规的严重程度，对监控指标定义阈值、权值，建立监控规则库，以便系统自动筛查。如参保人单日就诊次数≥N次、医师单次处方金额≥N元等。对无法确定阈值的情况，可通过趋势、占比、排名等分析手段，建立分析规则库。
在以上工作基础上，可利用健康、疾病、药品、诊疗等的内在关联，建立知识库。这是确定合理用药、合理诊疗，进行合理控费的重要支撑。如重点监控药品的用法、用量、适应证等。数据库建立完全后，一旦出现医保基金的异常使用行为，则可通过一系列流程对其进行处理(见表)。
如今，上海医保部门边探索边实践，已稳步推进网上监控工作。通过此模式的建立，监控人员根据网上监控系统的实时筛选结果，可在较短时间内发现问题，并及时锁定违规嫌疑对象、项目及费用。
与以往的监督模式相比，网上监控明显提高了医保监督的及时性和准确性。同时，监控系统根据监控规则，对全市医保结算数据进行统一筛查，发现问题后统一整改、统一处理，在方法上更加有力地保障了医保监督的公正性。
医保部门对定点医疗机构、定点药店相继开展了不予支付项目、约定项目、超量用药、分解住院、重复收费、超标准收费等专项筛查，查处违规费用数千万元，挽回了医保巨额损失；通过开展对参保人、医师异常行为的日常筛查，根据监控线索，自体系建立以来，共查处数十起骗保案件，从源头上有效遏制了医保基金的流失。在傅惠娟骗保案中，3名涉案医生被吊销了医师执照，对其他违规医师产生了较强的威慑力。
通过网上监控系统，医保部门可从海量的医保结算数据筛查出疑点问题，缩小了检查范围，锁定了违规目标。监督工作人员带着疑点问题，对定点医疗机构、定点药店进行有的放矢地核查，现场检查时间得以大幅缩短。上海市每月就诊次数、就诊费用异常的参保人有6万余人，通过监控系统药品用法筛查后，被审核对象人数减少了90%，再经过人工网审后又减少90%，这样每月仅需发书面通知审核600人。监督实践证明，检查时间缩短了，被审核对象人数减少了，而查处、整改力度却明显增强，从而极大提高了工作效率。
随着医保总额预付方式的推广应用，定点医疗机构及医师限制用药、推诿患者等服务不足的问题逐渐增多。对此，上海医保部门在监控系统中相应增加了服务不足方面的监控规则，开展在总额预付方式下，针对新情况、新问题的网上监控，并联合卫生行政部门对可能存在突出问题的医师进行约谈。
作者单位为上海市医疗保险监督检查所
编辑/本刊记者 高悦, http://www.100md.com(陈兴明 耿韬)
其中，上海市探索构建的网络监控技术功不可没。自此项技术应用以来，上海市医保部门对1600余万名参保人的就医行为、上千家定点医疗机构及6万名执业医师的诊疗行为、数百家定点药店的配售行为，实施网上监控，从医保结算的海量数据中筛查出疑点问题，进一步监督核查，创新了医保监督模式。
全过程全方位监督
在开展医保监督检查之初，由于医保结算信息化程度不高、利用信息化技术手段经验不足，医保部门只能采取抽查门诊处方及住院病史等原始方法，凭借个人经验进行监督检查，以求发现一笔违规费用即追查一笔。这种监督模式既费时又费力，同时还难以做到对医保结算费用的全面核查，总体查处力度较低。
自2001年起，上海医保结算系统升级改造、医保结算项目明细成功上传，医保部门开始尝试使用处方、病史查阅与结算数据统计相结合的方法进行检查。这不仅能直接发现受检处方、病史的违规项目和费用，而且能利用电子数据，统计整个检查时段内被发现的违规项目和费用。新的检查方法有效避免了违规费用的重大遗漏，明显提高了医保监督的追款力度和威慑力。
此模式在过去的医保监督检查中发挥了积极的作用，但从方法上讲，仍属于作坊式的手工操作，技术手段利用不够，监督模式有待创新。
2008年，上海市启动了参保人网上监控，开始对日就诊5次以上、日就诊涉及医院4家以上等13个异常指标进行实时筛查；随后开展了对定点医疗机构、定点药店违规收费项目的数据筛查；执业医师库建立后，又开展了对医师异常诊疗行为的筛查、分析。随着上海医保药品库、诊疗项目及一次性材料库以及执业医师库等基础代码库的建立，医保结算数据质量的进一步提高，医保监督方式方法的逐渐成熟，网上监控模式已成为上海医保监管的有力武器。
从医保欺诈风险防控的角度出发，监控系统注重实现全过程、全方位的监督。全过程是指系统具有“事前预防提示、事中监测控制、事后监督审核”的纵向监控功能；全方位是指对参保人、执业医师、定点医疗机构、定点药店、医保供需双方涉及的所有被监督对象，实施横向全面监控。
其监控的内容主要包含三方面。首先，对就医费用、用药合理性等信息建立事前提示，实现统一的医生工作站提示功能。提示的指标包括患者健康特征、近期患者可能重复的诊疗情况等。
其次，对有政策规定或明确特征的违规行为给予事中控制，在实时交易中加入控制规则，如对医保范围内外项目的判定、分类自负的计算等。对于违反规则的，将在实时结算时，予以拦截，由此在违规发生时，及时予以干预。
第三，对可能存在的疑似违规行为给予事后监控，建立全方位多角度的事后监督审核筛选机制。以医保结算数据为基础平台，以监控指标、监控规则及医保知识库为核心，以系统匹配、校验等功能为手段，相互作用，实施全方位的监控筛查。
多部门协作机制
研制、开发网上监控系统，创新监督模式，还需要监督、经办和信息等医保部门共同建立一套长效协作机制。监督部门主要负责网上监控系统业务，及负责监控和分析规则的梳理和制订；经办部门主要负责诊疗项目、药品、一次性材料、疾病诊断、医师等标准代码库的建立；信息部门主要负责系统的开发、升级改造及相关技术支持。
想要真正落实医保基金的实时监控，需要建立一个完善的监控数据库。将数据代码化是第一步。建立网上监控系统首先要建立诊疗项目、药品、一次性材料、疾病诊断、医师等标准代码库，使医保结算数据代码化。
随后，应建立监控指标体系。针对参保人、医师、定点医疗机构、定点药店这些不同责任主体的违规特点和规律，设定动态监控指标。如对参保人设定就诊次数、就诊费用等指标。
接下来，可建立监控规则及分析规则库。根据违规的严重程度，对监控指标定义阈值、权值，建立监控规则库，以便系统自动筛查。如参保人单日就诊次数≥N次、医师单次处方金额≥N元等。对无法确定阈值的情况，可通过趋势、占比、排名等分析手段，建立分析规则库。
在以上工作基础上，可利用健康、疾病、药品、诊疗等的内在关联，建立知识库。这是确定合理用药、合理诊疗，进行合理控费的重要支撑。如重点监控药品的用法、用量、适应证等。数据库建立完全后，一旦出现医保基金的异常使用行为，则可通过一系列流程对其进行处理(见表)。
如今，上海医保部门边探索边实践，已稳步推进网上监控工作。通过此模式的建立，监控人员根据网上监控系统的实时筛选结果，可在较短时间内发现问题，并及时锁定违规嫌疑对象、项目及费用。
与以往的监督模式相比，网上监控明显提高了医保监督的及时性和准确性。同时，监控系统根据监控规则，对全市医保结算数据进行统一筛查，发现问题后统一整改、统一处理，在方法上更加有力地保障了医保监督的公正性。
医保部门对定点医疗机构、定点药店相继开展了不予支付项目、约定项目、超量用药、分解住院、重复收费、超标准收费等专项筛查，查处违规费用数千万元，挽回了医保巨额损失；通过开展对参保人、医师异常行为的日常筛查，根据监控线索，自体系建立以来，共查处数十起骗保案件，从源头上有效遏制了医保基金的流失。在傅惠娟骗保案中，3名涉案医生被吊销了医师执照，对其他违规医师产生了较强的威慑力。
通过网上监控系统，医保部门可从海量的医保结算数据筛查出疑点问题，缩小了检查范围，锁定了违规目标。监督工作人员带着疑点问题，对定点医疗机构、定点药店进行有的放矢地核查，现场检查时间得以大幅缩短。上海市每月就诊次数、就诊费用异常的参保人有6万余人，通过监控系统药品用法筛查后，被审核对象人数减少了90%，再经过人工网审后又减少90%，这样每月仅需发书面通知审核600人。监督实践证明，检查时间缩短了，被审核对象人数减少了，而查处、整改力度却明显增强，从而极大提高了工作效率。
随着医保总额预付方式的推广应用，定点医疗机构及医师限制用药、推诿患者等服务不足的问题逐渐增多。对此，上海医保部门在监控系统中相应增加了服务不足方面的监控规则，开展在总额预付方式下，针对新情况、新问题的网上监控，并联合卫生行政部门对可能存在突出问题的医师进行约谈。
作者单位为上海市医疗保险监督检查所
编辑/本刊记者 高悦, http://www.100md.com(陈兴明 耿韬)