林枫：重构区域健康服务体系
 |
中国医药卫生体制改革至今，卫生体系应该做什么、改革的牛鼻子在哪里，仍然是两个非常重要的问题。
改革到底是建立一个新世界还是改造一个旧世界？制度是一个有生命力的有机整体，革命将会导致革命前后待遇不一致。我们现在并不处在一个革命时期，要保障人群获得连续的服务，因此需要有机更新，而不是简单地拆旧。
医改之认识：有机更新 整合共享
改革是在现实条件的基础上，遵循客观规律、解决实际问题、逐步实现理想的过程。既然如此，客观规律在哪里、解决哪些实际问题、实现什么理想目标，都是必须要明晰的问题。
医改的五项任务涵盖基本医疗保障、基本药物制度、基本公共卫生服务、基层医疗机构和公立医院改革五个方面。医改的目标，表面看是建立医疗卫生服务体系，其实最终目标是为了提高公民的健康水平。因此，健康中国应该是统领其他五项任务的总体要求。
, 百拇医药
为了提高中国的健康水平，在解放初期，我们的先辈就提出了“预防为主、农村为重点、中西医结合和爱国卫生运动”等符合客观规律的举措。这些重点不仅需要我们反复强化和宣传，还需要在行动上贯彻落实。
然而，反观现实，我们不仅没有很好落实，而且医改以来，问题越来越严重。比如，医改提出了“大病不出县”的目标，但带来的结果却是乡镇卫生机构服务能力的严重下降，以至连起码的小病都解决不了。再如民营机构的发展困境。其原因不在于鼓励政策不够，而在公立医院的垄断性竞争。
当前，中国的医疗卫生服务体系面临着严重的结构失衡问题：疾病预防能力不足，慢病管理未能得到重视，康复护理体系缺失，基层农村社区表面机构健全、实际能力不足。
这种结构失衡是医疗卫生体制改革中必须解决的问题。而要解决这些问题，需要的并不仅仅是加强顶层设计，更重要的是用实际行动整合资源。因此，在现阶段，重构区域健康服务体系尤为重要。
, http://www.100md.com
医改之任务：构建区域健康服务联合体
为了满足居民基本健康服务需求，医改的核心任务，是构建一个布局合理、功能完善、层次明晰、上下联动、防治结合、智能支持、监管到位、保障有力、优质高效的区域健康服务联合体。
我所强调的健康服务体系，并非是目前热议的医疗服务体系。医院间的合作，是微观经济中社会组织做强做大的自然选择，并不是宏观资源的整合。因此，医改需要探讨的并不是医院间的合作问题，而是如何在区域内构建合理服务体系的问题。
在构建区域健康服务联合体过程中，构建形式、治理结构、功能定位、分工协作和服务模式是5个核心问题。
从构建形式而言，其模式可分为“3+2+1”型、“3+1”型和“2+1”型等不同类型。无论哪种类型，核心目标就是在某个区域内，通过医院带动基层或者公立医院与民营医院合作的方式，为公众提供完整的医疗卫生服务。
, http://www.100md.com
建立健全法人治理结构，也是构建区域健康服务联合体的重要内容。因为“健联体”必须是医院与基层充分合作，因此在社区管理体系里，要设置社区卫生管理中心，否则无法有效运转。
同时，各医疗机构的功能定位也需要进一步明确。三级医疗机构的工作重点应该定位于解决疑难病症、教学、科研等领域；二级医疗机构则主要向专科、康复和老年护理等方向发展；一级医疗机构则要肩负起基本公卫和基本医疗的职责；公共卫生机构则需要专注于业务指导和技术支持。
分工协作机制分为纵向合作和横向整合。纵向合作包括派驻医务人员、临床带教、业务指导、技术培训、远程诊断等；横向整合从补缺、补短、整合、共享几个方面实现。
此外，医疗卫生服务模式的调整也很有必要。除了要在基层构建三位一体的疾病防治模式，组建慢病管理服务模式外，还要建立层级合理的转诊服务体系。现在从互联网或淘宝网站挂专家号的做法，是一种资源浪费。正确的挂号流程应该是在基层全科医师的指导下选择相应的专科号。如此才能有的放矢，充分利用医疗资源。
, 百拇医药
医改之实现：政策支持 技术支撑
构建区域健康服务体系非卫生行政部门一己之力所能达成，政策支持和技术支撑必不可少。
第一，财政需要落实政策支持。财政投入主要强调“责任”。必须明晰财政公立医院出资人的职责。政府购买公共服务，则一切公共服务需要财政支付。派人援藏，财政需要出钱，若让医院出钱，医院就会计入医疗成本中，化解到患者的医疗费用中。事业单位退休人员工资翻番是严重的错误，退休人员要社会化。另外，政策性亏损补助要到位，财政投入要导向基层。
第二，医药价格需要调整。除了要提高医护人员的医疗服务价格外，还要允许医疗机构开展“二次议价”。
第三，加强医保政策引导。首先医保基金要向基本保障、医疗救助、困难人员和老年护理等内容倾斜；其次医保支付方式要重在引导分级医疗、健康管理、费用控制和引导医生行为。
第四，改革人事分配制度。当前医疗体系的人事分配制度严重影响了医院运行效率的提升。一旦医疗体系的人事分配制度得以调整，如岗位聘用、自由执业等问题便可迎刃而解。
第五，建设区域信息平台。在大医院和基层医疗机构的互动过程中，区域医疗卫生信息平台尤为重要。由此产生的大数据，不仅可以服务于医疗机构，还可以用于整个社会的健康管理，以及卫生行政决策和对疾病的方向性研究。
最后，建立监管服务体系。在鼓励社会资本办医方面，非营利性非公立医院和营利性非公立医院有着本质区别，因此在鼓励和监管措施上都要严格区分。此外，信息公开和社会参与也是构建监管体系的重要组成部分。, http://www.100md.com(曾耀莹)