医保即时结算挑战政府改革

http://www.100md.com 2014年1月15日 《中国医院院长》 2014年第2期

     医疗保险即时结算，指参保人就诊后在第一时间清结患者和医疗保险基金对医疗服务机构的支付责任。传统做法是先由患者垫付，然后到医疗保险基金处依法报销大部分费用；进一步的做法是在医院财务窗口结算，医疗保险基金支付部分在网上结算，患者需要自付现金。

    东莞式医疗保险即时结算

    更先进的做法发生在东莞市，参保患者只管看病取药，医疗保险基金支付部分和患者自付部分全部进入网络系统操作，医院财务与医疗保险基金、患者的开户银行完成财务链接和结账。因此，在医院大厅没有挂号、划价和付费窗口，因而没有排队和人流穿梭的现象，只有分诊触摸机和从容寻找诊疗科室的患者。显然这是最便捷的结算方式，既省时又省力，更体现了大数据信息时代服务型政府的工作风格。

    医疗保险即时结算涉及患者参保身份核实、医疗服务行为合规性审查、财务结算及合规性审查、费用支付流程，以及医、患、保三方和银行之间的财务链接，涉及的利益相关人较多，操作环节较复杂。但是，要做到东莞式医疗保险即时结算操作模式，技术支持上是没有问题的，其难点在于深化国家行政体制改革，严格界定政府职责，改变目前的部门利益第一、公共服务多龙治水和信息孤岛的被动局面，建立信息共享的公共服务运行机制。

    东莞市从2011年10月起，按国家、广东省的相关最新技术标准与业务规范进行设计，由市社会保障局、卫生局、社保定点医药机构、发卡银行多方联动，以社保卡为服务载体，实现社保卡、银行卡、诊疗卡、居民健康卡等多卡合一，将社保卡打造成为以社保应用为核心，集社会保障、医疗卫生、金融、劳动就业、民政等多领域广泛使用的公共服务平台，避免“一人多卡”的重复浪费和繁琐不便。目前，社保卡的应用范围涵盖了社保、金融、医疗卫生三大业务领域共7大功能，可用于社保参保身份认证、社保信息查询、参保缴费、待遇申领、医疗费用现场结算、金融支付、诊疗一卡通、健康档案管理等。

    东莞市借力信息化手段打造“城乡一体化社会保险管理与服务平台”，以社保信息系统为中心，整合各方信息化资源构建公共服务网络，联通上级部门、全市社保经办机构、市地税局、市卫生局、市内外600余家定点医药机构、银联机构、社区等，实现了全市业务通办、基金财务集中、经办风险过程监控、业务精确化管理、以人为本个性化服务。这说明届时的东莞市政府已经转变了发展方式，放弃了部门利益，树立了以市民利益为导向的工作机制。

    打造新型服务型政府

    2014年是贯彻十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》、完成全面深化改革的顶层设计和实施方案的第一年。要以增进人民福祉为出发点和落脚点，坚决破除各方面体制机制的弊端，才能实现医疗保险即时结算，把方便留给居民。

    第一，理顺医疗保险管理体制，强化国家卫生计生委和人社部的决策、监督和数据统计功能，坚决从公共服务的人、财、物的控制权中脱离出来，按照政事分离的原则，依法建立具有独立性和专业化的、规范的网格式管理服务系统，为建立一卡通的社会保障卡的管理体制和运行机制奠定基础，为医疗保险即时结算和异地结算搭建平台。

    第二，强化社会保障卡的公民信息管理功能，包括身份确认与核实、参保登记功能与个人权益记录管理等，在居民与政府互动的基础上，以最低的成本和最高的质量对居民个人基本信息进行更新、核实与安全保管，并与医疗机构、开户银行等相关部门建立信息共享和秘钥管理的操作机制，这是信息时代服务型政府执行机构的基本功能。

    第三，强化医疗保险经办机构的能力建设，完善医疗服务监督和费用结算制度，坚持“合理即时”的原则，打造即时结算的监督、管理和服务系统，支持医院工作，保障医生权益，方便参保患者，平衡医、患、保三方关系。

    令人欣慰的是，2013年杭州和苏州等市的情况发生了转机。医保机构与中公网医疗信息技术有限公司(CIS)共建医疗保险基金智能审核系统，由医疗保险局提出审核需求，CIS在原有系统框架的基础上进行本地化、个性化改进，采用了“数据过滤器”，以外挂系统模式，辅助医保机构完成审核。在不增加编制和有限资金投入的情况下，大大提高了医保机构的监督能力。

    由于心中有数，杭州和苏州医保局均公开了医疗服务协议的签约条件，主动搭建了与医疗机构对话的平台，在充分协商的基础上，订立医疗服务协议，甚至将智能审核系统插入医院管理的信息系统，从接诊开始审核，从协助医院强化管理和保护医生的角度出发开展监督工作，为合理即时结算医疗费用奠定了良好的基础。

    这种合作模式从多维度执行了十八届三中全会的精神，有利于转变政府职能，创新行政管理方式，推广政府购买服务。凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买，建立利益相关人之间的治理机制，建设具有公信力和执行力的服务型政府。

    链接

    泛珠三角区域医疗保险即时结算探索

    2006年《泛珠三角区域合作发展规划纲要(2006-2020年)》出台。区域内的经济往来更加频繁，人员流动不断加大，异地安置人员的参保人异地就医即时结算需求剧增。

    2011年6月15日，湖南、海南、云南3省和广州、长沙、福州、南昌、南宁、成都6市在广州签订《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，标志着率先在全国范围开展医疗保险异地就医即时结算的大区域合作。

    此次合作拟以泛珠三角区域部分省及省会城市作为试点，尝试构建区域内医疗保险参保人异地就医即时结算平台。在实现区域内异地就医即时结算的基础上，再与国内其他省市衔接，逐步构建覆盖泛珠三角地区乃至全国各地的社会医疗保险异地就医即时结算网络。

    2013年初，广州与肇庆、佛山和东莞三个珠三角城市实现异地就医实时结算。同年12月26日，广东省人社厅正式启动了云南省与广州市两地间医疗保险异地就医联网结算工作。云南省医疗保险基金管理中心在广州与广州市医疗保险服务管理局签订了《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医(广州—云南)经办合作协议》。并向首批办理到广州异地就医的参保人发放异地就医卡。云南省与广州异地就医联网结算按照“分步实施”的步骤推进。首批与广州市实现异地就医联网结算的对象为省本级参加城镇职工基本医疗保险的参保人；下一步，根据两地网络运行等情况，将逐步扩大到云南省16个州市。(杨燕绥)

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-3989/2014/02/02.htm