日本医保 如履薄冰(2)
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然而，由于老龄人口持续增加，减少诊疗报酬并不是一个好办法。连续的医疗费抑制政策也带来了医疗崩坏。为维持应有的医疗水准，又能从根本上改变抑制医疗费上涨的政策，进一步修正筹资比例必不可少，然而前提是全体国民达成一致意见。
2010年日本医疗费的48.5%来自社会保险金，38.1%来自公费，13.4%来自个人负担(见图)。日本公费负担比重远高于OECD一般国家，其中公费的50%用于后期老龄人口医疗。从患者负担医疗费的比率来看，70岁以下6岁以上的患者负担三成，75岁以上患者负担一成医疗费。公共保险的保险金根据收入而非风险决定，这就使得年轻一代面临过重的保险金负担，影响了社会公平，也使得公费负担随着老龄化加剧而加重。另一方面，因为公费负担过高而不得不提高消费税的做法，又无形中加重了低收入者的负担。
但提高社会保险金也并非最稳妥的做法。在中小企业减薪的背景下，协会健保的平均保险金率在2012年比过去最高上升了10%，财政状况十分严峻。而健保组合的保险金率虽然低于协会健保，却强烈反对提高保险金。国保更是由于无业者和非正式职工的增加，构造上极端脆弱，并且在经济不景气的情况下，以低收入者为中心保险金的未缴纳率在上升，提高个人负担比例也遭到了医疗团体与患者的强烈反对。
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在现有医保制度的支付与负担如何达成理想状态的问题上，日本或许还需继续上下求索。
少子老龄化雪上加霜
“在探讨医疗费与公费负担的问题时，最大的课题是对于75岁以上的后期老龄人口医疗应该如何筹资。”关西大学的林宏昭教授在《医疗与公费负担——应对少子老龄化的财源政策》一文中这样指出。
在造成日本医疗费上涨、财政严重赤字的因素之中，少子老龄化是一个避无可避的话题。
2012年厚生劳动省的统计显示，65岁以上的老龄人口占总人口的24.1%。根据预估，65岁以上的老龄人口在2025年将达到3657万人，75岁以上的老年人2055年占全人口比重将超过25%。另一方面，出生率的低下带来了儿童数量的减少。2013年65岁以上老年人与年轻人已经达到了4比1的比率，可以说日本已经进入了超老龄社会。
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老龄化社会带来了相比过去达到最高的社会保障费。据统计，社会保障费与国民收入比从1970年的5.8%上升到了2010年的29.6%，而老龄人口在社会保障费中所占比达到了68.1%。
为应对少子高龄化，日本在2008年以前施行“老年人保健制度”。但在 75岁以上老年人和现役人口加入同样的制度下筹集老龄人口的医疗费，现役人口和老龄人口的负担比例很难分清，要抑制医疗费的上涨也很困难。
为此，日本从2008年开始施行后期老龄人口医疗制度。将老龄人口作为独立的年龄层，纳入新的保险体系。运营主体为多个市町村加入的“广域联合”。由于老龄人口自身负担能力较小，需要其他医保层面的支援机制。其中未满75岁和75岁以上的人有所不同。65岁到74岁的“前期老龄人口”与现役人口加入同样的医疗保险，自由营业者和无业者等加入国民健康保险，大企业员工加入健保，中小企业员工加入协会健保。
企业员工离职后，很多人转入国保，使国保医疗费上涨。而健保组合和协会健保按照参加人数，支援一定的“缴纳金”，即所谓的“财政调整”机制。2013年，日本的缴纳金在2兆9000亿日元以上。
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75岁以上的老年人加入“后期老龄人口医疗制度”。医疗费中除去由个人负担的部分，由公费负担五成，剩下的部分一成来自老龄人口的保险金，四成来自现役人口的支援金，支援金约为5兆8000亿日元。
与老龄人口极低的负担保险金额相对的是，2009年老龄人口的人均诊疗费是年轻人的4.7倍。
少子老龄化加重了生产年龄人口的负担，特别是财政基盘脆弱的协会健保，由于支援金的影响已经存在大幅赤字。可以说，少子老龄化已经威胁到了互相扶助下成立的医疗保险制度的存续。
为此，认为老龄人口应当提高负担比例的呼声正在日渐壮大，但究竟何时才能施行，仍然是一个未知数。
此外，由于国保是以家庭为单位的保险，当一个家庭中，成员先后进入后期老龄人口层时，其计算方法就会相当混乱。因此，也有学者认为，应当对后期老龄人口医疗制度按照年龄区分的做法加以修正。
少子老龄化是世界性的问题，但日本作为世界第一长寿之国，并无多少他国可借鉴的经验。
2014年1月22日，安倍晋三在达沃斯论坛上详解了在老龄化社会背景下的经济增长政策。其中医疗健康被列为重点领域之一，新的消费税将从4月开始施行，日本未来的医疗前景还需拭目以待。
然而，若不能更好地解决医疗费持续上涨的问题，想要在不造成政府债务负担的同时维持一定的医疗水准，恐怕十分困难。换言之，维持现有的医保制度，如同行走在冰面之上，看起来光滑无阻，一旦破裂却容易粉身碎骨。日本若不能及时改革，很可能无力应对今后越来越严重的少子老龄化倾向。, 百拇医药(曹原)