日本医保 如履薄冰(1)
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2012年6月，日本国会众议院通过了以提高消费税率为主的社会保障与税制一体化改革法案。其核心内容是在2014年4月和2015年10月，将现在5%的消费税率分别提高至8%和10%。法案规定新增的消费税将全部用于支付养老、医疗等社会保障费用。
这一改革从提案伊始就争议重重，然而执政党几经易换却没有影响法案的施行。其背后的原因正是日本社保的巨大缺口让财政重建迫在眉睫。而医疗费用约占社会保障费用的1/3，且逐年上涨，而这正是造成这一巨大缺口的主因之一。
医保赤字困扰日本
在“国民皆保险”的社会保障制度下，日本医疗保险大致以三种形式覆盖全民。
首先是由协会健保、船员保险和各种共济组合组成的职工保险，其中协会健保包括以中小企业职工为对象的健康保险，和以大企业职工为对象的健保组合。其次是以农民等非正式职工为对象的国民健康保险(国保)。此外，还有以75岁以上的全体后期老龄人口，以及65岁以上74岁以下有身心障碍的前期老龄人口为对象的老龄人口医疗保险。
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厚生劳动省的报告指出，2011年国民健康保险实际收支情况为3022亿日元的赤字，而健保组合在2012年的赤字为2976亿日元。由于医疗费用财源由保险金、公费和个人负担三部分构成，近年来，窗口个人负担的金额不断上涨，而伴随着保险金的增加，未参保者也在增加。在严峻的财政状况下，各保险机构都强烈要求扩大公费投入。
厚生劳动省的数据表明，由于现存医保制度的不合理之处，以及老龄化带来的人口结构变化等原因，日本医疗费用总额在近五年间，以每年1兆日元的速度持续增长，2010年已达到37兆4202亿日元，其中公费负担占38.1%。医疗费与国民收入比和GDP比分别为10.7%和7.8%，与OECD其他发达国家的平均值相比，虽然处于较低水平，但医疗费用总额中的公费负担率与英国等国家同属于最高等级。按照现状分析，预计其医疗费在2025年将达到60.4兆亿日元，其中公费负担将显著增加。
在医疗费用对公费的高依存度下，另一方面，日本的税收却处于下降趋势。由于医疗费用中公费主要来源于税收，其结果就是财政赤字的不断扩大。公共债务与GDP比已经达到两倍，远高于其他发达国家。
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面对这种捉襟见肘的窘况，日本政府不得不将希望放在社会保障与税制一体化改革上，以期通过消费税率的提高增加公费投入。然而相关学者的研究表明，现行5%的增税方针并不能实现财政重建。要实现基本收支平衡，必须要提高25%的消费税。同样，要解决医保赤字，光靠提高消费税可谓治标不治本。因此，学习院大学经济学系教授远藤久夫认为，当前最重要的事情是让国民正确理解到，经济不景气、少子高龄化和过剩债务的背景下，要维持全民医保的公共医疗保障极其困难，为此首先应就医保制度中负担与支付的理想状态取得一致意见。
医保制度积弊
日本人的平均寿命世界第一。这有赖于国民皆保险制度下的医保制度极具公平性，和选择医疗机构的高自由度。因此日本医保在世界上的评价相当高，然而当其政府公债成为世界最高，开始加大力度抑制医疗费上涨时，正如远藤教授所说，有必要将目光放回到医保制度本身，追本溯源，以求更好地解决医疗费上涨问题。
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首先，在支付制度上，日本医疗保险的结算方式被称为诊疗报酬制。其对医疗服务和药品价格进行全国统一定价。具体方式是将实施的医疗行为按照各自对应的项目打分，以每分10日元的价格来计算。其内容包括基本诊费以及特殊诊费。简单来说，诊疗报酬制是按项目收费的结算方式。在这种方式下，检查越多，开药越多，医疗机构的收入也越多。医疗机构为增加检查，不断导入CT、PET、MRI等高价格的检查仪器，而患者自身也习惯了大量的检查，造成了医疗资源和费用的浪费。
另外，根据OECD2010年的数据，日本每1000人中有2.2位医师，低于OECD3.1位的平均数目，但日本平均住院日却达到了18.2天，在34个国家中排在首位，远超于OECD7.1天的平均数目。日本正陷于一种怪圈：提供高质量的医疗服务就面临赤字，而即使医疗质量不高只要数量够了，也能得到利益。
造成这一现象的原因，除了上述的诊疗报酬制，自由选择医疗机构的机制让日本的短期病床接收了很多需要长期疗养的患者。
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在日本，无论是在大学医院还是诊所，只要是医保定点机构，个人负担的金额比例并无区别，因此患者可根据自身需要，自由选择医疗机构。
从事医疗管理工作的星多绘子认为，这种自由选择机制一旦过度，会造成对医生的选择性消费以及重复治疗，从而使国民医疗费用增加。
日本的现实是，患者为了安心，首选拥有200张病床以上的大医院，这让双向转诊制度成为一纸空谈。
为了改善这种状况，诊疗报酬曾规定，对首诊时没有诊所医生开具介绍信就到大医院就诊的患者额外收取一笔费用，一般在5000日元左右，但即使如此，也没有遏制住患者到大医院就诊的意向。因此2012年日本的诊疗报酬降低了首诊报酬，通过增加“选定疗养”患者的经济负担，来减少患者到大医院的就诊人数。
虽然政府希望借诊疗报酬的改定引导患者合理流动，但厚生劳动省的数据表明，医院在最近5年间减少了338家，而每家医院的医疗费月额增加了3500万日元。这表明医院申请的诊疗报酬在增加，从中可以看出面向大医院的医疗集中化的倾向。由此可见，诊疗报酬的诱导并未起到应有作用。
医疗费用可以用“医疗量(住院日数、治疗人数)×诊疗报酬(医疗单价)”表示。梳理日本近二十年来医疗政策的流变可看出，每两年改定一次的诊疗报酬是日本抑制医疗费上涨的重要工具(见链接)。日本通过上调医疗服务价格同时降低药品价格的方式，实现诊疗报酬的负增长，从而抑制医疗费用。, http://www.100md.com(曹原)