海宁：联手商保管大病
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家住海宁市许村镇的邬女士，2012年年底查出支气管和肺恶性肿瘤，在浙江大学医学院附属邵逸夫医院和浙江大学医学院附属第一医院多次住院治疗，仅2013年累计的医药费用就高达67151元。2013年，邬女士在第二次住院化疗期间，就开始享受海宁市合作医疗大病保险，该次化疗的7670.7元医药费中，合作医疗报销3264.54元，大病保险报销1632.27元，合计报销4896.81元。这项极大减轻了邬女士一家经济负担的政策，出台仅有一年时间。
上不封顶分段补偿
实施城乡居民合作医疗大病保险是建立统一的全民大病保险制度的基本要求。2012年12月，海宁市出台了《海宁市城乡居民合作医疗大病保险试行办法》(下称《办法》)，为了保证合作医疗与大病保险工作的衔接与政策统筹，海宁市政府决定，由经办职工团体补充医疗保险的商业保险公司中国太平洋人寿保险股份有限公司(下称“保险公司”)再次接手经办城乡居民合作医疗大病保险，并与海宁市城乡居民合作医疗管理委员会办公室(下称“合管办”)签订了《海宁市城乡居民合作医疗大病保险协议》(下称《协议》)。
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为了方便群众，《协议》还要求由经办大病保险的保险公司，依托合作医疗信息管理系统经办大病保险补偿服务，并提供大病保险补偿的“一站式”即时结算服务。
为了保证大病保险筹资及报销比例的合理性，海宁市对2003～2012年的合作医疗住院补偿情况进行了调研测算。根据2011年和2012年合作医疗实际住院补偿数据，合管办预测出不同补偿比例的方案资金支出情况，最后确定从人均筹资总额中划转30元作为大病保险资金，这笔资金占合作医疗人均筹资的比例不足5%。并规定，在一个年度内，参保者发生的费用按规定补偿后，对个人累计负担1万元以上的部分提供上不封顶的累进按比例分段补偿，即1万(不含)～5万元，补偿50%；5万(不含)～10万元补偿55%；10万(不含)～15万元补偿60%；15万元以上则补偿65%。
自2013年1月1日大病保险运行以来，报销者实际补偿率和政策范围内补偿率与未享受大病保险时相比，分别提高了11个和13个百分点。其中大病保险单笔报销金额5000元以上的合计469人次，在1万元以上的有168人次，同时全市合作医疗住院实际补偿率达到了59%。
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提高筹资降风险
据了解，海宁市合管办按季将大病保险资金划拨至经办保险公司，发生的大病保险补偿金由合管办与保险公司按月结算，结余共享，风险共担。同时，对当年基金有结余的部分，需全额计入风险调剂金；超支时，超支数额在保费收入的3%以内，由商业保险公司承担，超出3%的部分由风险调剂金支付，风险调剂金不足的，则由下一年筹资时统一安排解决。
但海宁市的大病保险制度相较省内其他地区起步较早，难免出现不够周密的设计。海宁市城乡居民合作医疗管理委员会办公室副主任郑佩玉告诉记者，设计方案时并未充分估计到实行新政策引发的医疗需求，尤其是重特大疾病患者的反复就医需求。郑佩玉表示，“海宁市大病保险制度覆盖了全市30余万参合人员，2013年大病保险按每人30元的水平筹资，筹资总额为938.07万元。由于海宁市规定的1万元大病保险起付线相对较低，截至2013年12月，共计3703人次1581人享受的大病保险补偿达到892余万元，享受人次、人数分别占总住院人次、人数的12.43%、5.96%，基金支出达到900万元以上，超出了预期支出额度。”
为此，根据《办法》与《协议》中的规定，“超出可用资金额的可通过调整下一年度保费解决”，郑佩玉表示，海宁市将提高下一年的大病保险筹资额度来确保基金的收支平衡。
郑佩玉告诉记者，为了更有效的提高大病保险保障水平，海宁市将根据大病保险运行数据与大病保险资金的使用情况，再度调整并完善大病保险起付线和补偿比例，为大病患者提供更为有力的保障。, http://www.100md.com(李则)