四问公立医院改革(2)
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撇开改革本身的争论，从改革的系统性考虑，当药品零差率改革试点扩面完毕，后续的改革路径也有待明确和统一。
各地对公立医院药品加成的补偿方案主要涉及落实政府财政补偿、调整医疗服务价格、强化医院内部管理和医保支付等方面。后续改革很可能将围绕这些方面展开。
据浙江省卫生计生委主任杨敬介绍，浙江省在实施药品零差率改革后，又在顶层设计方面进行了完善。通过采取“五环联动”的模式，分别对医疗服务收费政策、医疗保险结算和支付政策、财政投入政策、医疗服务行为和医院内部管理机制等五个方面，进行综合改革。
而农业人口大省安徽，则将取消“以药补医”的下一步确定为通过新农合支付方式和临床路径等方法，规范医生处方。“取消‘以药补医’问题解决之后，我们发现，医生不合理用药的问题还是没有解决，开处方仍然沿用过去的旧观念。为此，安徽下一步就要规范处方。”安徽省卫生厅厅长于德志介绍。
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由此可见，药品零差率改革，距离在国家或各地层面建立长效的公立医院补偿机制，或者理顺医疗服务价格体系，路途尚远。而且，由于各试点地区并未使用统一的改革方案，同一地区试点与非试点医院、各地区之间对公立医院的补偿方式和医疗服务价格体系变得更加多样化、碎片化。
问题三：改革主体之争
顾名思义，公立医院改革的主体是公立医院。但具体而言，公立医院的改革主体为谁，存在着颇多争论。围绕公立医院，至少包括出资人(政府)、管理者(医院院长)和医务人员三类人。在公立医院改革过程中，三类人非但没有形成利益一致的改革主体，反而更加分化，这正是公立医院改革难以推动的重要原因。
在公立医院改革启动之初，有一个非常响亮的声音：公立医院改革，改的是出资人，即政府。首先应该通过政事分开和管办分开，使散落于多个部门的出资人权力统归一个部门行使。再通过明确的出资人代表，行使治理公立医院的职权，进而推动医院的内部管理和运营效率的提升，履行适当的职责，如建立公立医院法人治理结构。
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十八届三中全会首次提出了“推进国家治理体系和治理能力的现代化”。既不属于事业单位改革，又不属于国企改革范畴的医改，终于有了更明确的大方向。饶克勤认为，为未来的公立医院改革在宏观层面要研究解决的问题是，如何建立一套符合中国国情的政府举办和治理公立医院的制度安排。
在17个公立医院改革试点城市中，真正自始至终贯彻从上到下、从体制到机制、从落实政事分开和管办分开到其他机制改革的典型，是上海的申康模式。申康医院发展中心作为上海市的正厅级事业单位，是上海滩上23家公立三级医院的政府办医责任主体和国有资产投资、管理、运营的责任主体。由申康主导对下属公立医院及院长进行事无巨细的考核。通过这种强有力的管理，公立医院可以充分体现出资人意志。
但是，在其他一些试点城市，即使建立了专门的医院管理机构，对公立医院的管理却难以达到申康的力度。甚至有些试点城市在实现了管办分开后，并没有再沿着这一改革路径走下去，而是转而进行药品零差率、医联体等其他尝试。在中国更多地方，公立医院的出资人仍然分散而模糊。
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明确出资人的下一步是建立公立医院法人治理结构，通过责权利的明确划分，使医院管理者与出资人保持一致。然而，尽管东阳市人民医院的法人治理已经顺利运行21年，经受住了时间的考验，却被很多业界人士认为：“不可复制。”
由于医院出资人与医院管理层没能形成利益取向一致的改革主体，在公立医院改革推进的前三年，许多公立医院院长都只是改革的旁观者。公立医院改革对他们造成的触动，远小于医院在全民医保中的获益。而当公立医院改革涉足深水区时，无论在药品零差率改革，还是医保支付方式改革等方面，医院管理者以及医务人员却只能被动承受，甚至成为改革的阻力。
鉴于此，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，公立医院改革更重要的是建立针对医务人员的、合理的激励与约束机制。其重要性和紧迫性甚至超过公立医院改革本身。“具体来讲，首先要确定清晰的改革目标，再将改革目标转变为可监测的指标，依据指标进行奖惩。”
问题四：多元化办医助力几何
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通过建立竞争性的医疗服务市场，促使公立医院优胜劣汰，由市场推动公立医院改革，亦被认为是有效且可持续的方式。
在中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏看来，十八届三中全会对社会资本办医释放出了积极信号。“社会资本可以通过多种形式参与公立医院的改制重组，同时亦可以在举办非营利性医疗机构方面获得更多的优惠政策。最终形成一个非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充的医疗服务格局。而公立医院仅仅是非营利性医疗机构中的一部分。”
然而，也有相对保守的观点认为，当前中国尚缺乏真正有能力并且乐于举办真正非营利性医院的社会资本。河南洛阳是以多元化办医为主调的公立医院改革试点城市。从2011年1月起，洛阳市所有公立医院启动改制程序，在洛阳市产权交易中心挂牌。为了成功推动公立医院改制，当时的执政者选取了当地龙头医院——洛阳中心医院率先探索。最终大部分的公立医院都改制成为全院职工持股的股份制非营利性医院。
三年后，这些医院在运行平稳之后，翘首期盼社会资本的注入，很多资本也有合作的意向。但改制医院非营利性的定位，令很多资本望而却步。
尽管如此，朱恒鹏仍然对多元化办医表示乐观：“十二五规划要求民营医院的床位在十二五期间要达到20%，这个要求恐怕太保守了。主动改革公立医院，放开社会资本进入后，将大大突破这一比例。”, 百拇医药(刘巍)