沪医保构筑实时监控网
近年，随着上海医保《药品库》、《诊疗项目及一次性材料库》以及《执业医师库》等基础代码库的建立，医保结算数据质量的进一步提高，医保监督方式方法逐渐成熟。上海医保部门探索应用网络监控技术，对1600余万参保人的就医行为、上千家定点医疗机构及6万名执业医师的诊疗行为、数百家定点药店的配售行为，实施了网上监控，试图从医保结算海量数据中筛查出疑点问题，进一步监督核查，创新了医保监督模式，效果较为显著。
总体设计和基础库建立
在开展医保监督检查之初，医保部门一般采取抽查门诊处方、住院病历等原始方法，凭个人经验进行监督检查，违规费用发现一笔，追查一笔。
在医保结算系统升级改造和医保结算项目明细成功上传后，医保部门开始尝试使用处方、病历查阅与结算数据相结合的方法进行检查，有效避免了违规费用的重大遗漏，提高了医保监督的追款力度和威慑力。但这种“作坊式”的手工操作，技术手段利用不够，监督模式有待创新。
, 百拇医药
为了防范医保欺诈风险，医保监控系统力图对供需双方中所有被监督对象，包括参保人、执业医师、定点医疗机构及定点药店，实行事前、事中、事后的全过程、全方位监督。
首先，对就医费用、用药合理性等提示性信息，建立事前提示，实现统一的医生工作站提示功能；其次，对有政策规定或明确特征的违规行为进行事中控制，在实时交易中加入控制规则；最后，对可能存在的疑似违规行为实行事后监控，建立全方位多角度的事后监督审核筛选机制。以医保结算数据为基础平台，以监控指标、监控规则及医保知识库为核心，以系统匹配、校验等功能为手段，相互作用，实施全方位的监控筛查。
在监控系统的总框架下，需要建立监控规则等基础库。通过建立诊疗项目、药品、一次性材料、疾病诊断、医师等标准代码库，建立网上监控系统，使医保结算数据代码化。
在数据代码化的前提下，针对参保人、医师、定点医疗机构以及定点药店不同责任主体的违规特点和规律，设定动态监控指标，如对参保人设定就诊次数、就诊费用等指标。
, 百拇医药
还需根据违规的严重程度，对监控指标定义阈值、权值，建立监控规则库，以便系统自动筛查。对当前无法确定阈值的情况，可通过趋势、占比和排名等分析手段，建立分析规则库。
另外，医保知识库也是需要建立的重要基础库之一。利用健康、疾病、药品、诊疗等的内在关联建立知识库，是确定合理用药、合理诊疗的基础，进而成为合理费用控制的重要支撑。
筛查、网审、立案和结案是网络监控的流程。针对参保人、医师、定点医疗机构或定点药店可能存在的异常行为，选取既定的监控规则及相关知识库内容，对当日、当月或设定时间段内的医保结算数据，通过计算机进行自动匹配、校验；然后由监控工作人员对计算机筛选出的疑点问题进行初步审核，锁定疑似违规行为；根据初步掌握的违规线索，监督审核人员对疑似违规行为进行立案调查或核查；对经调查或核查认定的违规行为依法依规进行处理，并撰写案件终结报告。
长效协作机制对研制、开发网上监控系统，创新监督模式尤为重要，涉及监督、经办和信息等医保部门。其中监督部门主要负责网上监控系统业务需求以及监控规则、监控分析规则的梳理和制订；而经办部门主要负责诊疗项目、药品、一次性材料、疾病诊断、医师等标准代码库的建立；信息部门则主要负责系统的开发、升级改造及相关技术支持。
, http://www.100md.com
网上监控推进监管
2008年，上海医保部门启动了参保人网上监控，对日就诊5次以上、日就诊涉及4家以上医院等13个异常指标进行实时筛查；随后开展了对定点医疗机构、定点药店违规收费项目的数据筛查；执业医师库建立后，开展了对医师异常诊疗行为的筛查、分析。经过数年探索实践，网上监控模式已成为上海医保监管的有力武器。
监控人员根据网上监控系统的实时筛选结果，在较短的时间内，发现问题并及时锁定违规嫌疑对象、项目及费用。与以往的监督模式相比，网上监控明显提高了医保监督的及时性和准确性。
监控系统根据监控规则对全市医保结算数据进行统一筛查，发现问题后统一整改、处理，在方法上更有力地保障了医保监督的公正性。
同时，网上监控方式显著增强了医保监督的查处力度和威慑力。医保部门对定点医疗机构、定点药店相继开展了不予支付项目、约定项目、超量用药、分解住院、重复收费、超标准收费等专项筛查，查处违规费用数千万元，挽回了巨额损失；同时开展对参保人、医师异常行为的日常筛查，根据监控线索，查处数十起骗保案件，从源头上有效遏制了医保基金的流失。吊销涉案医生医师执照的处罚，也对其他违规医师产生了较强的威慑力。
, 百拇医药
通过网上监控系统，从海量的医保结算数据中筛查出疑点问题，缩小了检查范围，锁定了违规目标，极大提高了医保监督的工作效率。监督工作人员带着疑点问题对定点医疗机构、定点药店进行有的放矢的核查，现场检查时间大幅缩短。每月符合就诊次数、就诊费用异常的参保人6万余人，通过监控系统药品用法筛查后，被审核对象人数减少了90%，再经过人工网审后又减少90%，这样每月仅需发书面通知审核600人。实践证明，实行网上监控模式，检查时间缩短了，被审核对象人数减少了，而查处、整改力度却明显增强，极大提高了工作效率。
随着医保总额预付的推广应用，定点医疗机构及医师限制用药、推诿患者等服务不足的问题逐渐增多。对此，上海医保部门在监控系统中增加了服务不足方面的监控规则，开始了对总额预付方式下新情况、新问题的网上监控，并联合卫生行政部门对可能存在突出问题的医师进行约谈。, 百拇医药(陈兴明 耿韬)
总体设计和基础库建立
在开展医保监督检查之初，医保部门一般采取抽查门诊处方、住院病历等原始方法，凭个人经验进行监督检查，违规费用发现一笔，追查一笔。
在医保结算系统升级改造和医保结算项目明细成功上传后，医保部门开始尝试使用处方、病历查阅与结算数据相结合的方法进行检查，有效避免了违规费用的重大遗漏，提高了医保监督的追款力度和威慑力。但这种“作坊式”的手工操作，技术手段利用不够，监督模式有待创新。
, 百拇医药
为了防范医保欺诈风险，医保监控系统力图对供需双方中所有被监督对象，包括参保人、执业医师、定点医疗机构及定点药店，实行事前、事中、事后的全过程、全方位监督。
首先，对就医费用、用药合理性等提示性信息，建立事前提示，实现统一的医生工作站提示功能；其次，对有政策规定或明确特征的违规行为进行事中控制，在实时交易中加入控制规则；最后，对可能存在的疑似违规行为实行事后监控，建立全方位多角度的事后监督审核筛选机制。以医保结算数据为基础平台，以监控指标、监控规则及医保知识库为核心，以系统匹配、校验等功能为手段，相互作用，实施全方位的监控筛查。
在监控系统的总框架下，需要建立监控规则等基础库。通过建立诊疗项目、药品、一次性材料、疾病诊断、医师等标准代码库，建立网上监控系统，使医保结算数据代码化。
在数据代码化的前提下，针对参保人、医师、定点医疗机构以及定点药店不同责任主体的违规特点和规律，设定动态监控指标，如对参保人设定就诊次数、就诊费用等指标。
, 百拇医药
还需根据违规的严重程度，对监控指标定义阈值、权值，建立监控规则库，以便系统自动筛查。对当前无法确定阈值的情况，可通过趋势、占比和排名等分析手段，建立分析规则库。
另外，医保知识库也是需要建立的重要基础库之一。利用健康、疾病、药品、诊疗等的内在关联建立知识库，是确定合理用药、合理诊疗的基础，进而成为合理费用控制的重要支撑。
筛查、网审、立案和结案是网络监控的流程。针对参保人、医师、定点医疗机构或定点药店可能存在的异常行为，选取既定的监控规则及相关知识库内容，对当日、当月或设定时间段内的医保结算数据，通过计算机进行自动匹配、校验；然后由监控工作人员对计算机筛选出的疑点问题进行初步审核，锁定疑似违规行为；根据初步掌握的违规线索，监督审核人员对疑似违规行为进行立案调查或核查；对经调查或核查认定的违规行为依法依规进行处理，并撰写案件终结报告。
长效协作机制对研制、开发网上监控系统，创新监督模式尤为重要，涉及监督、经办和信息等医保部门。其中监督部门主要负责网上监控系统业务需求以及监控规则、监控分析规则的梳理和制订；而经办部门主要负责诊疗项目、药品、一次性材料、疾病诊断、医师等标准代码库的建立；信息部门则主要负责系统的开发、升级改造及相关技术支持。
, http://www.100md.com
网上监控推进监管
2008年，上海医保部门启动了参保人网上监控，对日就诊5次以上、日就诊涉及4家以上医院等13个异常指标进行实时筛查；随后开展了对定点医疗机构、定点药店违规收费项目的数据筛查；执业医师库建立后，开展了对医师异常诊疗行为的筛查、分析。经过数年探索实践，网上监控模式已成为上海医保监管的有力武器。
监控人员根据网上监控系统的实时筛选结果，在较短的时间内，发现问题并及时锁定违规嫌疑对象、项目及费用。与以往的监督模式相比，网上监控明显提高了医保监督的及时性和准确性。
监控系统根据监控规则对全市医保结算数据进行统一筛查，发现问题后统一整改、处理，在方法上更有力地保障了医保监督的公正性。
同时，网上监控方式显著增强了医保监督的查处力度和威慑力。医保部门对定点医疗机构、定点药店相继开展了不予支付项目、约定项目、超量用药、分解住院、重复收费、超标准收费等专项筛查，查处违规费用数千万元，挽回了巨额损失；同时开展对参保人、医师异常行为的日常筛查，根据监控线索，查处数十起骗保案件，从源头上有效遏制了医保基金的流失。吊销涉案医生医师执照的处罚，也对其他违规医师产生了较强的威慑力。
, 百拇医药
通过网上监控系统，从海量的医保结算数据中筛查出疑点问题，缩小了检查范围，锁定了违规目标，极大提高了医保监督的工作效率。监督工作人员带着疑点问题对定点医疗机构、定点药店进行有的放矢的核查，现场检查时间大幅缩短。每月符合就诊次数、就诊费用异常的参保人6万余人，通过监控系统药品用法筛查后，被审核对象人数减少了90%，再经过人工网审后又减少90%，这样每月仅需发书面通知审核600人。实践证明，实行网上监控模式，检查时间缩短了，被审核对象人数减少了，而查处、整改力度却明显增强，极大提高了工作效率。
随着医保总额预付的推广应用，定点医疗机构及医师限制用药、推诿患者等服务不足的问题逐渐增多。对此，上海医保部门在监控系统中增加了服务不足方面的监控规则，开始了对总额预付方式下新情况、新问题的网上监控，并联合卫生行政部门对可能存在突出问题的医师进行约谈。, 百拇医药(陈兴明 耿韬)