两会求解中国式医改路径
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2014年3月5日，人民大会堂，2932名全国人大代表在现场听取国务院总理李克强上任后的首份政府工作报告。政府工作报告体现着官方对去年一年工作的评价，展现着政府新一年的施政纲领。同往年一样，作为民生事业重点领域的医药卫生事业发展与改革，依然是8天会期里，两会代表和委员讨论的热门话题。
自2013年十八届三中全会通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》后，“深化改革”正式成为本届政府施政的核心理念。在2014年政府工作报告中，“改革”一词共出现了77次，其中医药卫生领域的“改革”5次提及。
“用中国式办法解决好这个世界性难题。”李克强在政府工作报告中对医改的描述，得到了现场代表的热烈掌声。不过，面对世界性医改难题，中国式办法在拯救身处深水区的医改方面，仍难获掌声。认识错乱、路径不明……中国的医药卫生体制改革仍面临长久考验。通过分析与梳理政府工作报告中有关医药卫生领域的600余字论述，或能更好地理解中央政府对于未来新医改的改革逻辑和路径设想。
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失衡的医改
2014年政府工作报告用121字，描述了过去一年医改所取得的成绩：基本医保总体实现全覆盖；基本药物制度覆盖80%以上村卫生室；28个省份开展大病医疗保险试点；全面实施国家基本公共卫生服务项目。
而这些成绩的取得，与新医改以来政府的巨额投入有着很大关系。2009年，中国政府宣布，计划在三年内投资8500亿元，推进医改领域的五项重点改革。国务院医改办主任孙志刚曾透露，截至2013年，中国政府在此项改革中的花费却已超过2.2万亿元，占财政支出的比例由四年前的4.4%提高到了5.7%。仅在医疗保障、公共卫生、公立医院改革和强化基层医疗机构上，中央政府斥资规模已经超过6500亿元。显然，投资规模远远超出最初预想。
在政府的巨资推动下，在新医改确定的五项重点工作中的基本医疗、基本保障、公共卫生和基本药物均取得了显著成效。李克强在政府工作报告中指出，“2013年，基本医保总体实现全覆盖，城乡居民基本医保财政补助标准增加到人均280元。”相关数据表明了中国在医保领域取得的成效，医疗保险涵盖人群比例从2008年的81%上升至2013年的96%。与此同时，患者的自费比例从40.4%下降到33%。
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但受制于体制机制的羁绊，新医改启动以来，公立医院改革始终踟蹰不前。这也使得新医改一直处于发展失衡状态。也正是由于医疗服务的主要提供者——公立医院改革相对滞后，长期以来存在的医疗服务供需失衡的问题，一直没有得到根本解决。根据零点研究咨询集团在2013年10月发布的一项调查报告显示，大约81%的受访者表示，看病仍是件难事；95%的受访者认为，医疗费用依然昂贵。
显然，从效果角度而言，新医改仍未能实现政府与多数学者期望的效果。也正因此，在2014年政府工作报告中，李克强对于开展了三年多的城市公立医院改革及县级公立医院改革只字未提。“做不到的不要写。”政府工作报告起草组成员、国务院研究室司长向东在解释报告出台时，透露了李克强对于政府工作报告的整体要求。由此，政府对公立医院改革成绩的态度可见一斑。
“对于城市大型公立医院改革只用了‘扩大’来描述，这是有些避重就轻的。实际上，在中国，深化与加强城市的公立医院改革才是医改的重头戏。”中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南认为，城市大型综合公立医院的虹吸效应已经越来越强；而且从2009年新医改以来，这一现象不但没有减缓，反而进一步加剧，导致医患矛盾等问题越来越严重。
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此外，机制不全之下的医改，面临着日益加剧的医患矛盾和暴力伤医事件。今年全国“两会”期间，辽宁、江苏、北京等地相继发生暴力伤医事件。
全国政协医卫界别90位委员联名向大会递交紧急提案，建议将医疗机构列为公共场所进行安保，国务院法制办应牵头尽快制定出台《医疗机构治安管理条例》。“体制沉疴，需抽丝剥茧，非一朝一日。当务之急，是采取切实有效措施，立即阻止医院暴力事件的发生。”全国政协委员凌峰在联名提案中，强烈呼吁相关部门需尽快采取相关举措。
中国式路径
梳理过往的政府工作报告不难发现，医改正一步步走向深处。从2010年至今，报告分别用“加快推进”“推进”“大力推进”“深化”“纵深”来形容医药卫生事业的改革发展。巩固全民医保、公立医院改革、分级诊疗体系、创新社会办医等改革热点悉数出现。2014年，医改路径路线图即可完整展现：2014年，医疗卫生工作重点主要涵盖建设医疗保障制度、公立医院改革、提升公共卫生服务水平、发展中医药四大部分。
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在城镇化不断加速、社会人口频繁流动的背景下，医保条块分割的体系弊端日益显现。2014年政府工作报告，“改革整合城乡居民基本医疗保险制度”被再次提出。显然，政府部门在该方面的协调与治理能力依旧亟待提升。而随着医保整合的推进，其将对药品的定价机制产生重大影响，未来药品价格将出现更大调整空间。
郡县治，天下无不安。“医改深水区的难点还是要啃公立医院改革这块硬骨头。”国家卫生计生委主任李斌在“两会”期间的记者见面会上表示，今年的重中之重，是推进县级公立医院改革。而此项改革的重点，仍是以取消药品加成为切入点的补偿机制改革。
“两会”期间，全国人大代表钟南山语出惊人，“医改进到深水区，大医院是矛盾集中所在。”显而易见的是，集中着最好资源的大型公立医院正进一步强化虹吸效应，明显缺乏改革动力。
为此，今年政府工作报告中首次提出“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业”等举措，缓解无序就医与优质医疗资源过度集中的局面，以缓解公众看病难的压力。蔡江南肯定了报告中的这些举措，但同时也期待推行的具体的目标与方法，以及对医生问题重要性的认识。在他看来，建立合理的医生医疗服务补偿机制，才是解决医生问题的关键。
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此外，今年的政府工作报告放弃了此前一直使用的“鼓励社会办医”的说法，改为“创新社会办医机制”。在业内专家看来，这是国家进一步放开社会办医的重大信号。以至有专家预言，公立医院股份制改造、兴办民办非营利性医院或将迎来一轮高潮。
“广大医务人员是深化医改的主力军。没有医务人员的积极参与，医改怎么可能成功？一定要调动医务人员的积极性。”在全国人大记者发布会上，李斌表示，2014年国家要加快研究和制定适合行业特点的医务人员薪酬制度。
面对前路，李斌有着自己的期待。她认为，改革要更加注重系统性、整体性和协调性，更加注重通过体制机制的创新来释放改革红利，更加注重提升科学精准的治理能力。改革还得一步一步来，要扎实推进，心急了也吃不了热豆腐，最终还是要实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续的改革目标。, http://www.100md.com(张颂奇)