补偿先行(1)
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在2012年初的全国卫生工作会议上，时任卫生部部长陈竺提出，“要在‘十二五’期间有序革除‘以药补医’弊端”，并着重提到了个别先行试点的地区。其中之一便是浙江省。
这场以药品零差率销售、改革医院补偿机制为切入点的县级公立医院综合改革，在2011年末就已在浙江省的6个试点县(市、区)展开。2013年初，当其他省份仍在试点区县谨慎探索之际，浙江省的县级医院综合改革已经覆盖全省。
作为全国县级公立医院综合改革的领头羊，浙江省在此项改革中制定的改革路径、采取的推进策略，以及问题的补救措施，都为其他省份的改革提供了可供学习和借鉴的经验。为此，本刊重点关注浙江县级医改的推进过程和改革内容，力争为读者还原一幅浙江县级医改的立体剖面图。
稳步推进
2011年初，元旦刚过。按照惯例，原浙江省卫生厅公布了该省当年的卫生工作重点。其中，推进嘉兴市公立医院改革，以及在各市确定一个公立医院改革试点县等工作，原本是当年该省医改的重心。
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然而，随着2011年全国卫生工作会议提出县级公立医院改革，以及陈竺到浙江省桐乡市的多次探访。“将县级医院作为改革切入点”的改革思路，逐渐改变了浙江省公立医院改革的预设路径。同年6月，主抓医改工作的浙江省副省长郑继伟，多次赶赴桐乡调研县级医改工作，并提出浙江必须着力推进县级公立医院改革。
2011年8月30日，浙江省政府召开县级公立医院综合改革试点工作会议，对改革试点工作进行动员部署。时任浙江省卫生厅厅长、现为浙江省卫生和计划生育委员会主任的杨敬，将浙江县级医改的实现路径总结为，以药品零差率改革为切入点，改变公立医院的财政补偿机制，开展以破除“以药补医”机制为核心的综合改革。
为了促进综合改革的稳步推进，在改革方案制定之初，浙江省尤其重视顶层设计的搭建。通过成立改革试点工作指导小组，浙江省建立起包含发改委、人社厅和财政厅等相关部门在内的动态联络机制，要求价格调整、医保、财政补偿必须联动实施。
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次月，浙江省政府出台了《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》，确定了以推进“四项改革”、建立“四大机制”、促进“四个提升”为主要内容的县级公立医院改革思路，并初步确定了先行先试的试点县名单。
不过，在改革调研和政策制定初期，计划被列为试点县市的地方反应不一。其疑虑主要来自三个方面。其一是政府财政是否能够承担改革任务；其二是医保资金能否承受增支压力；其三是医疗服务价格的调整是否会引起群众不满。
为了打消试点县的疑虑，郑继伟带队到嵊泗县、绍兴、桐乡市、乐清市、遂昌县和龙游县6个试点县市进行实地调研，并对相关指标进行拟测。
2011年12月21日，作为浙江首批县级公立医院改革的试点县，桐乡市率先在桐乡市第一人民医院推行综合改革。与此同批展开试点的还有乐清、绍兴、嵊泗、遂昌和龙游5个县(市)。在6个先行先试的试点县中，仅有样板齐全的桐乡一地进行了全面改革。
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“当时省里要求每个试点县市只需有一家二级医院进行改革即可，但我们选择了全部进行改革。”桐乡市卫生局副局长曹建伟表示，改革试点半年来，桐乡市第一人民医院的药占比同比下降约11%，而医院门急诊量同比增长了11%，住院人次增长了18%。
桐乡市所有医院运行平稳，可以说为浙江省进一步推开改革，注入了一针强心剂。半年后，被列为第一批试点的29个县市区陆续启动改革。到2012年中期，浙江省内共有31个县(市、区)共132家县级公立医院全面实施了综合改革，占浙江省县级公立医院的一半。
2012年1月19日，由原卫生部医管司主办的《公立医院改革试点工作简报》，发专文介绍了浙江省县级医改的经验，并将其改革初步获得成功的经验，归因于“顶层设计和稳步推进”的改革策略：“公立医院改革的艰巨性、复杂性以及各地公立医院发展的不平衡性等特点，均要求我们在公立医院改革中必须坚持试点先行的原则，不能一蹴而就，浙江的经验也充分证明了这一点。”
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合理调整
浙江省县级公立医院改革的主要内容，可以简单概括为“3个四项重点工作”和“五环联动”。所谓“五环”，分别为合理调整医疗服务价格、改革医疗保险支付政策、加大财政保障力度、强化医疗服务监管控制医疗费用、加强医院内部管理提升运行效率。
其中，如何调整医疗服务价格，如何通过财政有效支持医院发展，是实行药品零差率销售后，浙江县级公立医院综合改革方案的核心内容。
由于综合改革需要当地政府的支持，为了充分发挥了地方党委政府的积极性，浙江省将具体测算权和调整方案的制定权下放至改革试点县(市、区)。
改革试点工作指导小组则按改革原则指导各地进行财政投入测算、制定实施方案并完善相关配套文件。在调整医疗服务价格时，各地的方案经市物价主管部门审核后，报省级物价主管部门批准后即可执行。
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对于医疗服务价格调整的幅度，浙江制定了“总量控制、结构调整”的原则，要求各地参考上一年度的药品差价，将手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费这五项医疗服务收费价格进行调整，补偿率上限为90%的药品差价，余下部分则由医保保障和医院内部通过精细化管理等手段消化。
“从改革的数据看，县级医院在医疗服务价格上的实际调整补偿率大约在80%～85%，医院也实现了平稳运行。”浙江省卫生和计划生育委员会副主任马伟杭表示。
不过，改革初期，试点地区也曾出现了些许问题。
由于在各地市县仅有试点医院调整了药品价格及医疗服务价格，在改革推行之初，试点医院曾产生过患者是否会流失的忧虑。以先行先试的乐清市举例，由于2010年该市的药品差价总额较高，故改革后调整的医疗服务价格均大幅高于周边区域医院。因此，乐清市在改革启动数月后就提出，希望尽快在全省范围内推开县级综合改革，以求各地恢复相对平衡的医疗服务价格水平。, http://www.100md.com(顾旻轶)