改革Medicare与Medicaid(1)
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美国公共医疗保险中，最重要、惠及面最广的是联邦医疗保险计划(Medicare)和医疗补助计划(Medicaid)。但随着美国人口结构的变化和医疗价格的上涨，预计未来Medicare和Medicaid将保持持续的高增长态势，给财政预算带来沉重压力。联邦政府也一直在考虑如何改革医疗补贴制度，以减少成本过快增长。
制约两大计划发展瓶颈
Medicaid与Medicare二者的差异很大(见表)。Medicaid属于中位数检验计划，是由联邦政府部分出资，以参保者需求为目标提供的社会福利计划，并不属于社会保险计划，因此对于参加者有收入水平的资格限制。参加Medicaid计划的基本条件只有收入水平和财力。按照这个基本条件，不能决定Medicare参保者的保障。Medicare作为美国重要的公共医疗保险计划，属于权利计划，基本对象是65岁以上的老年人口、65岁以下有特定残疾的人群，以及其他患晚期肾疾病的人群，报销的医疗费包括住院费(Part A)、医疗保险费(Part B)和处方药费(Part D)。相比之下，Medicaid比Medicare的覆盖面更广。
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按照两项计划的相关规定，同时符合两种计划规定的人群被称为Medicare和Medicaid的双资格者。2001年，全美国参加这两项医疗补助计划的人数达650万人。
在今后数年中，Medicaid和Medicare两项计划的预计支出，将因人口结构变化、医疗价格上涨而飞速增长。
2002年，Medicare的政府支出达2568亿美元。受益人享受的参保补贴很高，计划总的保费补贴为2309亿美元。该计划支出的绝对数和占预算支出的相对数上涨都很快。2007年，Medicare总支出达到4400亿美元，占联邦预算支出的16%。研究指出，美国已经到了彻底改革医保制度的时候，否则，长期财政负担将十分艰巨。
到2019年，Medicare计划的住院保险基金也将入不敷出。住院保险基金的总精算师在国会作证时说，如果照目前规定，对“联邦医疗保险优良”计划的补贴继续进行下去，基金出现支付困难的时间，甚至可能提前18个月。
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美国国会预算办公室指出，未来联邦预算增加的主要决定因素，将是Medicaid和Medicare两项计划的受益人补贴的上升。所以，未来的财政预算政策变化，将取决于如何改革医疗补贴制度，以减少成本过快增长。
国会预算办公室预测，2050年，美国Medicaid与Medicare总支出将会占到当年GDP的12%，到2082年将达到19%。而个人健康费用的上升是主要原因，其次才是老年人口增加的原因。
除了对GDP造成长远压力，目前由于个人医疗费用不断上升，美国医保基金的交纳人数与支用人数之比不断下降，目前为3.9：1，到2030年，该比例将进一步下降至2.4：1。未来10年，预计Medicare支出每年上涨7%。因而，美国医保制度面临长短期两种问题，必须加以改革。
Medicaid和Medicare两项计划除了带来的支出压力，还存在医保费的滥用和诈骗问题。
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美国联邦审计报告披露，美国每年医保费被诈骗流失数十亿美元。美国联邦政府审计办公室(GAO)把 Medicare列为高风险的政府计划，除了容易受诈骗，另一重大问题是该计划的长期融资问题。因而GAO提出，必须对该计划进行改革。
美国医保制度其他方面的问题还有诸如医疗质量问题、医疗机构的等级评定问题和医生高级训练问题。
目前，美国大多数州医疗机构的等级评定只有私营的非营利性机构进行，其他机构无权评定医疗机构的资格等级，因而造成垄断问题。
关于对医生进行高级培训的问题，这项工作的资助多数来自Medicare资金。其中，资助包括实习工资和福利，以及列入政府的直接医疗教育补贴项目。此外还有一项间接医疗教育补贴，用来补贴实习医院。近年来，由于上述支出金额没有任何增加，限制了很多合格的医生。
两大计划管理一体化
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近几年来，美国国会对约700万余同时符合Medicaid与Medicare资格的双资格者进行合并计划管理。但即使是双资格者，也分成几类。如有的人享受到全面的Medicaid的资助计划福利，而有的人只能享受部分医疗花费的补助。
双资格者一般是老年且有明显残障者，他们比其他Medicare受益人的健康状况更差，有明显的功能性障碍，一般是慢病患者。
2 0 0 2年，美国双资格者占Medicare总人数的16%，但是，医疗费占比高达22%。而2003年数据显示，双资格者占Medicaid总人数的13%，但用去的医疗费却占全部计划医疗费的41%。而且，由于Medicaid与Medicare归不同的政府部门管理，需要适应不同的行政法规，提供不同的医疗服务，在住院与门诊服务、护理设施、内科、康复医疗、各种治疗等方面均有所差异，长期以来造成很多混乱，且效率低下，因而改革呼声非常高。
为了协调两个医疗保健计划，美国国会研究处提出，通过建立管理式照护制度，实现两个计划的对接管理。通过开办管理式照护计划，一个医疗实体可从美国医保服务中心(CMS中心)和各州的联邦政府对医疗补助计划机构，得到两份预订的月度固定补贴，开办两个计划受益人需要的医疗服务。
而现在，一些联邦和各州的决策者，通过联邦政府对Medicaid全面提供医疗福利，并从管理式照护项目中删除了一些服务项目，如长期护理设施。管理式照护计划可以通过建立诊所护理，以满足个性化的医疗需要。, http://www.100md.com(李超民)