院感存惑
从手填的监测卡片到信息化预警系统；从以护士为主力到知识互补的专业团队；从经验式管理到强调循证的科学管理……中国的医院感染管理正在逐渐与国际接轨。然而，学科体系缺位、职称晋升无门、经费投入不足等问题，仍然困扰着院感人。
从经验到循证
“SARS是医院感染发展的重要分水岭。”首都医科大学附属北京安贞医院医院感染办公室主任孟黎辉表示，十年来，医院感染管理取得了很大进步，医院感染行业规章制度相继出台，从国家层面推进了医院感染管理科室的建立。
2006年，原卫生部下发《医院感染管理办法》，要求各级各类医疗机构建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，并要求住院床位总数在100张以上的医院，设立医院管理委员会和独立的医院感染管理部门，为医院感染三级网络大面积铺开埋下了伏笔。
医院感染管理三级网络结构，即以院长或业务副院长担任主任委员的医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床感控医生和感控护士共同铺开一张医院感染防控的大网。“院感工作光靠医院感染科室的专职人员根本无法完成，必须将医生、护士纳入到感控队伍中。”北京大学第三人民医院医院感染管理科主任杨雪松强调。
在医院感染的三级网络中，医院感染委员会制定决策，医院感染管理科室作为职能部门，组织全院感控医生和护士进行具体医院感染防控工作，医院感染管理科负责培训感控医护人员，由他们负责进行科室培训，能够最大程度地普及院感知识，并且感控医生和护士可以将临床信息及时反馈给医院感染管理科室，帮助医院感染管理科室改进工作。“调动全员参与医院感控工作，能够增强医院感控人员的感控意识。”杨雪松补充。
监测是医院感染防控的首要步骤，目前医院感染管理监测已经从全面综合性监测转变为目标监测，“全面综合性监测不仅需要更多的人力和物力，而且监测具有滞后性，而目标监测能够锁定高危患者，更有针对性。”首都医科大学附属北京佑安医院感染质控中心主任黄晶表示。
目前中国有四大重要目标监测内容，即手术切口(SSI)目标检测、中心静脉导管相关的血流感染(CRBSI)目标监测、呼吸机相关肺炎(UAP)目标监测和导尿管相关的尿路感染(UTI)目标监测。
信息化手段在目标监测中居功至伟。以往查看纸质病历的手段已经落伍了，各医疗机构均采用了先进的信息化监测网络。“每天只要打开信息监测网络，就可以看到预警信息，点击进入就可以查看患者病历，初步筛查是否存在院感。”北京大学人民医院医院感染管理办公室主任高燕向记者展示了信息监测网络平台。
近年来，随着医护人员对医院感染防控意识的增强，国内的院感发病率呈现下降趋势。1998年，原卫生部委托中南大学湘雅医院(下称“湘雅医院”)进行医院感染监测。2001年，湘雅医院首次进行了全国医院感染现患率调查，当年全国医院感染现患率为5.22%；至2012年，在参与医院增多的情况下，医院感染现患率下降为3.21%。
湘雅医院医院感染管理科主任吴安华表示，因为国家在医院感染管理方面采取了众多措施，出台了一系列法律法规，规范了医院感染管理工作，例如《抗菌药物临床应用指导原则》、《内镜消毒技术操作规范》、《医务人员手卫生规范》等，此外，医院设备的更新，监测手段的更新，均对控制医院感染有促进作用。而医院平均住院日的降低，对医院感染防控形成倒逼机制，使得医院必须做好医院感染防控工作。因此，吴安华认为，该数据大体上是可信的。
手卫生是重要的循证感控措施。2011年，原卫生部出台等级医院评审标准，对医院手卫生准确性和依从性都提出了较高要求。为了达到这一目标值，医院纷纷进行手卫生培训、监督，加大手卫生设施投入。为了提高手卫生依从性，北京大学人民医院提出了“清洁治疗才是安全的医疗”的理念，并提出了“内外加工(夹弓)大力丸(大立腕)”的口诀，帮助医护人员记忆洗手顺序。
除了手卫生，复旦大学附属中山医院感染管理中心主任胡必杰还提出了两项具有循证医学证据的操作规范，即口腔卫生和危重患者半卧位。单单通过半卧位措施，上海市医院呼吸相关性肺炎明显下降。除了这些措施，还有很多具有循证医学证据的防控措施逐渐应用到临床中，发挥了越来越大的作用。
软硬须兼顾
尽管通过建立制度、加强培训和交流，国内医院感染管理理念正在逐步提高，医院感染发病率逐渐降低。但是医院感染管理永远没有最好，只有做得更好。对于今后的发展，也存在一定的困惑。
其中，建立学科体系和职称体系，从医院感染管理存在之日，一直是大家关注的问题。尽管呼声很大，但是该问题近年来并不乐观。医院感染管理是一门涉及面非常广阔的学科，包括微生物学、流行病学、免疫学、统计学、检验学等多种知识，但是目前国内没有一所医学院校设立医院感染学科，导致人才缺乏。
但是，在北京市医院感染管理质量控制和改进中心主任武迎宏看来，这并不是一个无法解决的难题。“人才问题可以由多学科合作解决，调动各学科的专业人才开展医院感染管理工作，这才是专业化的医院感染管理。”事实上，现在大部分医院也是采取了这样的措施，在科室内除了招收医生、护士外，还会招收微生物专业和公共卫生专业的人才。
尽管如此，医院感染管理人员对于微生物知识的欠缺，在很大程度上阻碍了院感发展。胡必杰将不同的细菌比喻为具有不同装备的敌人。当院感工作人员无法识别敌人装备的时候，就无法与之搏斗，遑论干预或控制。
如果说学科体系是人才的入口问题，那么职称体系就是人才的出口问题。这对于留住人才非常重要。目前，医院感染管理科室属于行政部门，没有专门的晋升渠道，人才没有职业前景，很容易造成人才流失。针对这一问题，有部分医院在努力解决。“北京市市属医疗机构医院感染管理人员可以走公共卫生医师或者管理途径，大学系统的医院可以走学校的晋升路径。”武迎宏介绍。
上海从事医院感染管理人员可以走原本的学科晋升体系，“只不过，晋升难度稍微大一点儿，需要比别人付出更多的努力。”胡必杰坦言。但是北京和上海的情况并不能代表全国，据吴安华介绍，非大学医院对于职称晋升路径的诉求，依然非常迫切。
随着医院感染管理的发展，经费投入成为最令人头疼的问题之一。医院感染是一个没有直接产出的科室，直观上只能看到较大的成本投入。近年来，仅手卫生设施和装备，北京、上海等地很多三甲医院，每年的投入都达上百万元，这还不包括消毒供应室等大宗投入。而目前医院感染管理主要靠医院投入。“尽管医院支持力度较大，但是我们依然比较尴尬，因为按照当前的核算方式，无法体现创收。”孟黎辉表示。
理论上，医院感染的预防成本效益明显高于感染后治疗。但从医院的经济利益考虑，治疗可以收费，但预防却需要支出。仿佛院感做得越好，医院越呈现亏损的状态。
当前国际上的最新趋势是，医保停止对可预防性医院感染付费。对此，一直关注国际院感趋势的胡必杰也表示，这一措施是合理的，但前提是，医院要提高医疗服务项目的收费水平。而吴安华的建议则更加具体，即每床日多收5～10元，既能解决院感投入问题，又不过多增加患者负担。这一建议也符合国际惯例。在欧洲一些国家，住院患者使用一克万古霉素只需要支付4.6欧元，而医院每日床位费为700欧元，ICU每日床位费高达1200欧元。
与国际先进国家相比，除了硬件设施、经费投入等方面的差距，中国医务人员的依从性也较低。国外发达国家医务人员对感染管理的依从性通常能够达到95%以上，但是国内可能只能达到50%，甚至更低。这样的现状让胡必杰非常担忧，“任何政策措施，不执行都只是一纸空文。”(田晓婷)