支付方式改革领衔(1)
 |
 |
从最初的医疗市场化热潮，到国家对县域医疗卫生基建的大力投入；从新农合制度建立，到以取消“以药补医”为突破口的县级公立医院综合改革，2000年至今，中国县域医改的重心几经调整，滇中县城禄丰也承担过名目繁多的改革试点任务。然而，自2003年全面启动新农合试点以来，禄丰却一直对支付方式进行着孜孜不倦地探索。支付方式改革俨然成为禄丰医改的主线。
2012年，禄丰县又成为国家县级公立医院综合改革的第一批试点县。在努力重建县级公立医院补偿机制、进行综合配套改革的同时，2013年，禄丰又在全县三家公立医院实施按疾病诊断组(DRGs)的付费方式改革。
新的改革目标与既往的改革思路，医疗服务体系改良的内力与支付体系的外力，在实践中既有冲突，又不断融合，共同催化着禄丰的医疗卫生服务体系，谋求质变。
不一样的新农合
, 百拇医药
县域总面积3536平方公里、常住人口42.1万、2013年人均GDP约11000元，尽管禄丰的经济发展水平位居云南各县前列，但在全国的排名却并不突出，只是一个平淡无奇的农业县。正因如此，禄丰医改并不依赖强有力的政府投入，而是以控费提效为目标，可复制性较强。肇始于2004年的新农合支付方式改革，动因正是新农合基金压力(见表)。
作为国家级新农合试点县，禄丰的新农合支付方式改革得到了国家卫生计生委卫生经济研究中心研究员、原卫生部新农合技术指导组副组长王禄生的持续关注和支持。在他及团队的指导下，从2003年试点伊始坚持门诊统筹，到2005年的多档次筹资，以及分别于2004年、2006年和2007年试水的单病种付费、门诊总额付费和住院按床日付费模式，新农合支付方式改革的禄丰模式一度闻名全国。
对这一系列新农合支付方式改革感受最深刻的，莫过于禄丰县的龙头医院——禄丰县人民医院(下称“人民医院”)。2012年10月，人民医院又率先试行《禄丰县新型农村合作医疗住院按疾病诊断组付费方式改革试点实施方案》。两个月后，该方案在全部三家县级医院铺开。积极参与支付方式改革试验、运用支付方式改革调整医院内部管理机制，是禄丰的家常便饭，此次亦不失时机地推出本土化的临床路径范本，实施临床路径管理。
, 百拇医药
综观全县，在新农合支付总额已占到县级公立医院总收入70%的背景下，新农合支付方式已作为一股强大而持续的外力，影响着禄丰县域各家医院的战略选择和管理决策。
“疾病诊断组付费的改革，将医院管理导向和医生诊疗行为扭转到一个更加科学的方向上，不仅控费效果明显，而且患者满意度也提高了。”云南省卫生厅副厅长杜克琳介绍，2013年，禄丰县三家县级公立医院新农合次均住院费用为2398.59元，低于全省二级医院的平均水平，其中县人民医院平均住院天数仅为6.2天。
零差率牵动全身
2012年6月7日，国务院办公厅印发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，正式将县级公立医院作为公立医院改革的突破口。其中，破除“以药补医”机制是此次改革的关键环节。作为首批试点县，禄丰县人民政府成立了公立医院管理委员会(下称“医管委”)。医管委办公室设在县卫生局，作为政府领导下负责公立医院投资、管理、运营的高层议事决策机构，研究部署公立医院改革中的重大问题。
, 百拇医药
禄丰县卫生局局长段永康告诉《中国医院院长》记者，为实行医药分开，禄丰县成立了财政全额拨款的药品采购管理中心。2012年9月起，除中药饮片和一些特殊药品外，禄丰县三家县级公立医院的全部用药均由县药品采购管理中心通过“云南省药品集中采购平台”实行网上集中采购，而且医院优先配备使用国家基药。截至目前，县公立医院的基药配备使用品规比达51%，金额比达50%。
5个月后，除中药饮片外，禄丰县三家县级公立医院所有药品全部实行零差率销售。由此减少的合理收入，主要通过增加政府投入和调整医疗服务价格两个途径予以补偿。住院诊查费提高到32元/日，以项目编码33开头的手术治疗项目收费标准提高了30%；而以项目编码21、22开头的大型检查费用降低了10%。
段永康称，“如此一升一降，可以引导公立医院通过提供优质医疗服务获得合理补偿。而价格调整后增加的费用，全部纳入居民、职工医保和新农合的报销范围。”
在政府投入方面，段永康表示，此次试点期间，政府除落实对公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展和政策性亏损等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，还将过去按公立医院在编人员数核定财政补助标准改为按核定医院床位数确定财政补助标准，每年每床给予6000元补助，在原有基础上每年增加县级财政补助236万元。
, 百拇医药
禄丰县人民医院自2013年2月1日实行药品零差率销售起一年的经营数据显示，因服务价格调整等因素增收523.6万元，因药品零差率销售而减少收入409.58万元，两者相抵后，结余114.02万元。
经过细致计算医院各项支出和收入的变化，禄丰县人民医院理事长、执行院长熊文云发现，医院药品管理成为不小的负担，每年药剂科人员费用支出230万元、房屋占用面积1500平方米、年药品周转金3000万元。
“实行药品零差率销售后，药品售销虽然对医院已无直接经济利益，但是药品配送公司仍有利润。实行药品托管，成为医院降低药品管理成本的可行路径。”熊文云表示。在一番准备后，2014年1月，禄丰县人民医院正式实行药品托管。
人才荒难以破解
在进行一系列补偿机制改革的同时，禄丰县医改的触角也伸向了人事和分配制度。公立医疗机构实行编制总额控制，对编制内人员的工资、职称实行档案管理，符合退休条件的按政策落实退休待遇，由财政全额供养；编制内人员空缺，则主要补充紧缺急需人才。在编制总额外，医院可根据自身发展需要自主聘用人员。, 百拇医药(李则)