十年支付求索(1)
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2003年8月，云南省禄丰县成为全国首批新农合综合试点。此后，为了在确保医疗安全和质量的前提下守住新农合基金红线，禄丰县在新农合住院支付方式上，先后经历了按项目付费、按病种付费、按床日分段付费、按疾病诊断组(DRGs)付费4个阶段，历时10年。
对于禄丰县的龙头医院和改革先锋——禄丰县人民医院(下称“人民医院”)而言，每一种新农合支付方式的尝试过程，都伴随着医院经营导向和管理机制的改进。2013年1月，DRGs付费机制在禄丰县三家县级公立医院正式启用。新农合支付方式的科学化，带动了医院管理的现代化和规范化。
尽管执掌医院多年、早已身经百战，但作为禄丰县人民医院理事长、执行院长的熊文云，仍然对2012年8月至2013年这一时期的管理经历充满感慨。
“月月亏损的实施结果、忐忑不安的工作状态、迫切解决的焦急心理。”熊文云如此形容自己在DRGs试运行期间的心理状态，“DRGs试运行的结果告诉我们，传统的医院管理模式适应不了先进的DRGs付费方式改革，必须对规章制度洗牌。”
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试水县级版DRGs
2012年10月，DRGs付费改革在禄丰县人民医院首试。“此次的付费改革还是由原卫生部专家组为我们进行疾病分组和制定费用标准，病组总数261个，包括手术组68个、非手术组193个。”熊文云向《中国医院院长》记者介绍，DRGs付费以月为时段计算、结余归医院所有、超支由医院承担、期限一年不变，并制定了相关配套政策。
为了便于同原来的按床日分段付费进行比较，医院在试行初期确定了“五不变”的管理办法，即质量管理要求不变、费用控制力度不变、出入院标准不变、检查用药管理不变、绩效分配方案不变。运行一季度后统计发现，多数病组超支、医院月月亏损。
为此，熊文云决定一改过去“多创收多得奖”的激励措施为“合理节约多得奖”。管理手段的改变，使DRGs正式运行仅一个月，医院就出现了多数病种有结余、赢亏相抵仍为正的良好趋势。
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2013年1月，DRGs正式实施。3个月后，人民医院涉及的234个病组中，结余病组174个，超支病组60个。其中，平均住院日从2012年的7.2天下降至6.3天，人均住院费用仅为2359元，3个月的结余率高达20%。
然而，这个喜忧参半的结果使医院管理者和专家组对医疗质量和患者安全问题心有余悸。最终，医院决定启用与DRGs支付方式相匹配的管理方法——临床路径管理。医院相关部门在加大医疗质量检查力度的同时，结合实际情况，制定编写本土的临床路径，病种数达100种。“临床路径的制定目的是规范医务人员的诊疗行为。医院明确规定，节约费用必须以保障医疗质量和医疗安全为前提。”熊文云说。
然而，当缩短平均住院日及术前住院天数成为管理目标时，人力资源紧缺的问题便充分暴露出来。为缓解燃眉之急，熊文云在职工代表大会上提出，医院要进行提高工作效率、打破工作常规、调动员工积极性的内部管理机制改革。
医技检查部门要在最短的时间内完成检查，灵活排班，做到“人休机不闲”；麻醉科室要淡化节假日、双休日的概念，满足临床科室的手术安排；各临床科室要对收治患者的处理时间、位点和流程精心计划、周密安排。
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同时，为了配合管理工作，人民医院还在科室设置上做了微调，并增加了专业管理人才。“医院把病案室升级为病案科，又聘请了软件工程师进行信息系统建设。财务科更是集中力量加强成本核算管理，让医院真正向质量效益型的精细化管理转变。”熊文云介绍。
然而，考察指导禄丰县支付方式改革多年的原卫生部专家组，却不满足于支付方式改革仅对医院内部管理发挥促进作用。他们试图通过具体的疾病分组及支付额度设计，引导县级医院将简单病种患者推向更基层的医疗机构和门诊，使DRGs发挥优化医疗资源配置的作用。
2014年1～2月，当基于这一设计思路的方案在医院实施时，新农合资金结余率明显减少。而这一问题，医院正通过集团化运作、双向转诊等方式应对挑战。
单病种初探
事实上，人民医院的支付方式改革探索早已走在全国县级医院前列。而这一成果的取得，得益于2003年，新农合刚刚起步于禄丰县时，医院管理者对支付方式改革的不懈探索。
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2003年，禄丰县刚刚试点新农合时，住院费用的补偿部分与职工医保均是传统的按项目付费。实施一年后，2004年底，禄丰县住院费用急剧上涨，与2002年未实施新农合时期相比，县级医院住院费用上升10%。
然而，又经半年的摸索，住院费用仍未得到很好控制，仅2005年上半年，禄丰县新农合住院基金的支出持续走高，首次给基金的收支平衡带来风险。此时，探索控制新农合支出的新型付费方式就显得尤为必要。
“对于医疗机构，按项目付费简单易行，也容易调动其积极性。因此，中国长期以来一直沿用此种支付方式。尽管可操性强，但其存在着诱导患者过度消费的弊端，控费效果不尽如人意。”国家卫生计生委卫生经济研究中心研究员、原卫生部新农合技术指导组副组长王禄生告诉记者，考虑到费用控制的有效性和易操作性，禄丰县最初选择了采取按病种限额付费，同时实行按病种限价和对农民定额补偿相结合的支付方式改革。“这样一方面可以从按病种限价方式中逐步探索更为科学合理的按病种付费方法；另一方面，定额补偿也可以鼓励农民节约医疗费用。”王禄生解释。自此，2005年6月起，禄丰县开始对阑尾炎、剖宫产等32个住院病种实施按病种付费。
尽管单病种的付费结算简便易行，而且按病种付费的测算方法也经过了卫生经济学专家的严格把关，同时还对医疗机构实行了最高限额控制，但由于单病种付费的测算相对复杂，加之无法覆盖所有病种，按项目和按单病种付费的并存格局，势必为一些医院规避风险将单病种转为项目提供了机会。, http://www.100md.com(李则)