建章立制贵于恒(1)
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2012年10月1日起，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点的县级公立医院改革，在云南省16个州(市)的30个县(市)正式拉开帷幕。
自此，推进县级公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的县级公立医院运行机制，真正实现“小病不出乡镇，大病不出县，预防在基层”，被设定为云南省县级公立医院改革的最终目标。
4月初，《中国医院院长》记者赶赴云南实地采访，专访云南省卫生厅副厅长杜克琳，了解该省县级公立医院改革的推进思路。
《中国医院院长》：您如何评价县级公立医院改革中破除“以药补医”的地位，意义何在？
杜克琳：首先，破除“以药补医”可以使公立医院的公益性得到良好的体现。“以药补医”的最大问题就是医务人员不能严格按照医学规律为百姓治病，而是受利益引导行为，偏离了公益性轨道。
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其次，“以药补医”对医务人员的成长不利。医院本应是以医养医，医务人员要靠精湛的技术获得收入，这才是一个正确的导向。如果“以药补医”机制不破除，从学校毕业刚进入医院的医学生，慢慢也养成了开高价药的习惯，忽视临床思维和医疗技术的提高。一旦医务人员的导向出现错误，医学就退步了。
再有，“以药补医”助长了不正之风，偏离了医院存在的真正意义，也增加了医患间的不信任，导致医患矛盾及冲突屡见不鲜。
因此，公立医院改革以县级公立医院为核心，以破除“以药补医”为切入点，这一条路径非常正确，而且要坚定不移地走下去。
《中国医院院长》：经过首批试点县(市)一年的改革探索，您认为推进县级公立医院改革中的关键是什么？
杜克琳：走出这条路，最关键的是配套的政策到位。否则，公立医院医务人员的劳务成果不能得到体现，服务价值不能得到提升，丧失积极性，医院将很难维持或发展。而反思我们首批试点的工作中，恰恰因为配套政策没有完全到位，没有真正体现医务工作者的价值，对其积极性也是一种打击。
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其次，政府的补偿也要跟进。2012年，中央财政对首批参与政策的县级公立医院每家补偿300万元，然而第二年就杳无音信了。特别像云南省内的这些贫困县，地方财政非常困难，补偿不能及时到位，使很多医院后续改革进退维谷。
当然，医院自身的开源节流、精细化、科学化管理等，都要配套。
所以，李克强同志说要做好三篇大文章，第一篇是取消“以药补医”，第二篇是建立新的体制机制，第三篇就是要提高医护人员的积极性。只有配套政策到位，医护人员的积极性得到提升，医院才能健康发展。这时，取消“以药补医”才能说是成功的。
事实上，云南省首批改革试点地区的医疗服务价格还没有完全调整到位，主因云南省首批试点实施的是“一县一策”，也就是说，把价格调整的权限放到了试点县(市)，在省级层面出台整体价格调整政策的基础上，让各试点地区依据各自情况稍作调整。但由于云南省的财政能力，以及各地运作意识差距较大，调整没有全部实施。因此，还需各地政府首先做好顶层设计工作，尽快将调整政策落实到位。
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《中国医院院长》：您如何评价禄丰县在此次县级公立医院改革试点中的表现？
杜克琳：禄丰县在此次县级公立医院改革之前，就已进行了长达10年的支付方式改革，先后经历了按项目付费、按病种付费、按床日付费，到现在的国际上最先进的按疾病诊断组(DRGs)付费。
DRGs是国际上最科学也是测算难度和运行难度最大的付费制度。一家县级医院，能够做到按DRGs支付，并且病组总数达261个，几乎覆盖了所有患者，非常不简单。禄丰县人民医院也通过这样的改革，把医院的精细化管理、科学化管理、医生诊疗行为以及医院运作方向，全部扭转到高效科学的运行方向上。
所以，我认为，这一试点比较成功。现在关键就是如何实现“禄丰模式”的推广。由于这套标准是通过几千万份数据测算出来的，若每家医院都要单独测算，成本太高，推行太难。
因此，我们正在探索一种把复杂的问题简单化的方法，即测算出一套系数，让不同的医院根据不同的系数，得到适合自己的一套DRGs支付标准。为此，我们再次委托国家卫生计生委卫生经济研究所王禄生及其团队，探索研究这项课题。
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近期，我们选择了一家无论是医疗水平还是规模均高于禄丰县人民医院的祥云县人民医院，在两家医院之间进行联动，探索DRGs推广版模式。这将对DRGs的全国推广有非常重要的意义。
《中国医院院长》：除县级公立医院改革，云南省在多元化办医方面做了哪些工作？
杜克琳：过去，人们说云南作为边境省份，多民族聚居，又相对贫困，是国家非营利性组织的天堂，一些国际的非营利性组织喜欢来云南。如今，从区域医疗卫生规划的角度考虑，云南应该是民营医院的天堂。据不完全统计，云南省民营医疗机构占当地医疗机构比例，在全国当属最高，全省800余所医院，民营医院有400余所，超过了50%。
国家卫生计生委曾提出，到2015年民营医院的床位数要占总床位数的20%，同时，业务量也相应增加到20%。而云南省现在民营医院的各项指标均已全面突破。
而且，云南现在对民营医院的发展，不是仅停留在引进资本办民营医院，而是鼓励民营医院向规模化、高端化和专科化发展，因为这些恰恰是公立医院不足的方面。
尽管现在云南的民营医院数量很多，但规模都比较小。而我们更需要的是一些规模大、质量高的民营医院，和公立医院形成良性竞争，迫使公立医院自身精细化改革，打破惰性或规模垄断地位。云南从四年前就设立了民营医院发展基金，每年2000万元，今年甚至增加到4000万元。该基金主要鼓励两方面发展。, 百拇医药(李则)