向管理要效益
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向管理要效益，提高医院的竞争力和可持续发展力，一直是浙江省台州医院(下称“台州医院”)的发展目标。为了规范诊疗、监控医疗质量、降低医院的管理成本，台州医院在2004年就开始探索建立临床路径管理系统。
临床路径的原理在于将临床诊疗流程管理与预警系统、医嘱管理、电子病历等功能整合，形成完整的管理系统，以相对统一的诊疗模式，实现对受控病种从入院到出院整个诊疗活动的规范管理。作为当时国内鲜有的初试者，台州医院走过了漫长的探索过程，终于在磨合改进中，走出了自己的临床路径管理之路。
探路临床路径
台州医院位于台州临海的老城区，医院门前狭窄的马路总是车水马龙，大量的车辆在排队等待进入医院停车区。“从市场角度说，台州医院不存在病源问题。但在如今的医疗体制和环境下，医院对医疗质量、运营效益有要求，对控制医疗费用的增长也有社会责任。所以在2004年，我们开始探索建立临床路径管理系统。”台州医院医务部主任助理褚江洪表示。
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台州医院的临床路径小组由分管院长、质控部医务人员、医院质量管理委员会成员、院内专家以及计算机中心主任组成。由于在国内没有先例，临床路径小组人员在查阅了大量资料并借助国外模板后，将纸质化的临床路径表单提交至台州医院院长陈海啸手里。但陈海啸直接否定了这一版本的构想。陈海啸认为，一方面，填写纸质表单需要耗费大量人力成本进行现场评估，另一方面，医院对质量的监控以及运营效率的改善，必须成规模进行，纸质表单不符合台州医院的实际。于是，临床路径项目小组被逼走上了以信息化为手段、自主开发临床路径管理系统的道路。
小组在完成《住院流程标准化管理系统》的开发后，为推进临床路径准备了必要条件。同年5月，医院选择了声带息肉这一病种试点使用临床路径。虽然在如今的诊疗规范与医疗水平下，这一病种已不需要住院治疗，但在2004年，台州医院治疗声带息肉的平均住院日长达8天。使用临床路径管理声带息肉治疗后，病种的平均住院日下降至3天，患者住院费用大大减少，医院也在床位效益等方面取得了显著效果。
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台州医院将声带息肉的治疗树立为病种标杆，并在全院分享经验。随后，临床路径项目小组成员通过多次与各科室主任进行谈话，让科主任了解到使用临床路径管理规范诊疗行为在科室发展中的意义，逐渐与科主任达成了推广共识。
“除了送科主任外出培训临床路径相关知识，医院还着手建立完整的制度，包括如何申报路径、医院的考核评估，将临床路径管理逐渐规范化。”褚江洪表示，2006年起，医院围绕临床路径的实施，在管理模式、经营理念、运行机制等方面进行改革，成立了由医疗、护理、职能部门、计算机中心等部门人员组成的临床路径专项小组。与此同时，医院自主开发了以日程安排为主线、兼顾变异信息采集、路径预警与监控、医嘱提醒等功能的临床路径信息化管理系统。“这些建章立制的工作前后持续了3年。到2009年，我们医院出台了一套相对系统成文的制度，进入临床路径的病种量和实施例数也开始有了较大突破。”
软件工程师可以解决信息化的技术问题，但如何通过程序体现质量控制的管理模式，并不简单。为了解决医院开展临床路径之初，实施随意性大、临床路径修改不够谨慎的问题，医院在2010年成立了首席专家制负责的专项小组(见图1、图2)。小组的工作目标为制定专项小组年度工作计划，建立临床路径项目管理制度，建立质量评估体系，负责全院路径的申请、审核和修改；建立有效的激励制度，跟踪落实临床路径实施情况。
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改进路径设计
在软件的设计上，除了着重使用路径，医院计算机中心还设计了后台监控分析管理系统。这套系统不仅可以查询路径实施情况，还可针对开展临床路径病例的住院日、成本、费用等指标进行统计分析。同时系统还有路径变异分析功能，对进入路径后调整或退出的病例原因进行汇总，以优化临床路径的设计。
2013年，台州医院临床路径实施例数占出院人次比已经达到38.02%。根据近年来的数据统计，实施临床路径，对医院的质量控制与持续改进、单病种费用控制、平均住院日下降、患者满意度方面均有提升。根据临床路径项目小组的统计，台州医院实施路径管理病例较非路径病例，每例平均住院日缩短1.5天，平均住院总费用下降700元。
就医院消化内科单纯性胆总管结石ERCP取石术为例，自2005年实施该病种临床路径以来，综合入径率达到85%以上，该病种的平均住院日也有明显下降，基本稳定在8天以内。而根据系统后台管理的分析，可得出手术室无法按时安排手术、部分检查不能按时出报告、患者要求延迟出院都与该路径变异有一定关系。这些客观分析得出的信息化证据，正是临床部门与医技部门提升医院整体运营效率的改进方向。
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由于诊治外科疾病主要以手术为主，治疗方法相对单一，设计病种的临床路径难度相对较低。但对于病情复杂、合并症多见的内科系统疾病，如何控制与评判病种治疗质量，褚江洪表示，医院在实施临床路径时遇到了一些瓶颈，“我们期望卫生主管部门可以出台病种质量诊疗关键点的标准，便于医院更客观合理评价病种管理的质量。但现在来看，可能还是需要医院自己进行尝试去总结。”
褚江洪举例，在诊治社区获得性肺炎时，患者入院后的治疗方案与肺部阴影好转、体温下降的速度有直接关系，“由于缺乏客观的指标，我们并不了解患者入院几天后出现好转可以证明我们使用的治疗方案是上乘的，相应也无从改进。”
而对于糖尿病这类临床多见但诊疗方案却与个体差异有关的疾病，如何进行有效的治疗和管理，也是让临床路径小组头疼的工作。在糖尿病的临床管理中，监测血糖、教育患者进行自我管理和干预是基本诊疗项目。对眼底和颈动脉及时的监测评估则与能否长期有效管理糖尿病密切相关。如何把这些内容作为诊疗关键点嵌入临床路径，正是台州医院计划在2014年开展的尝试。
“台州医院在尖端医疗技术上的实力，与省级国家级大型医院存在一定差距，但我们期望通过临床路径有效评估医院在治疗病种时质量控制、费用管理上的水平，有底气地告诉患者，哪类疾病台州医院就有能力治疗好，不需要去省里。”褚江洪表示。, 百拇医药(顾旻轶)