朱恒鹏：重拾医改路径
我国现行的医疗卫生体制有两个典型特征，其一是国营医院主导体制，其二是国有医生制度。此种体制的主要特点是，机构没有用人自主权和收入分配自主权。政策明确规定公立医疗机构的个人工资标准和单位工资总额，且必须建立行政等级制。
不过，身处市场经济，公立医院若想自负盈亏和自谋收入，就需要医生有工作积极性。这就要求建立“多劳多得、优绩优酬”制度。在此背景下，暗箱操作的红包和回扣，成为相当精准的绩效工资制度。好医生接诊病人多红包回扣多，即优绩优酬；加班加点医生红包回扣多，即多劳多得。作为一种有效的“多劳多得、优绩优酬”制度，在不兼容体制下，红包和回扣成为一种必然。
事实上，这只是中国医疗体制弊端的表现之一。在单一的医疗机构举办模式下，医疗资源明显难以满足公众需求。同时，由政府行政主导的医疗资源配置严重失衡。此外，“国营医院+国有医生”的官医体制，也难以适应市场经济体制，导致医疗资源配置严重扭曲。
目前医疗界热炒的医联体机制也有很大风险。医联体若想发挥积极作用，需要外部具备强大的竞争环境。美国退伍军人医疗系统(VHA)，将医疗体系基本运作单元从一家家医院改为综合服务网络，其根本原因在其所处外部制度环境。在VHA就诊的退伍军人占美国总人口的2.8%左右。大多数退伍军人有其他形式的医疗保险。充分的市场竞争为VHA的运营和管理提供了清晰的标杆。
现在三甲医院托管二级医院，看似为县医院带来了好医生和管理，但却无法确定效果质量是否有所提高。此外，医联体是否能突破“分级管理、分灶吃饭”的医疗体制，优秀医生能否下沉到基层，形成稳定的社区医生与社区居民的关系，仍尚未可知。
为了提高基层的医疗服务能力，新医改以来国家对基层医疗机构投入了很多资金。未来的医改核心并非是政府投入，而是改革思路，不仅要改革机制，更重要的是实施体制改革。
在此方面，台湾的做法可供借鉴。通过建立全民医保体制，台湾以发展社会保险来替代兴办公立医院，使台湾医疗体制逐渐从此前的“政府兴办医疗机构直接提供服务”模式，转向了政府筹资补需方、民营机构提供医疗服务的模式。采取此模式，2010年，台湾政府财政投入占医疗卫生总费用比重仅为24.3%，远低于英美等国家，但其医疗服务质量、宏微观医疗绩效及患者满意度，均居世界前列。
因此，中国医改未来的改革目标，要在供方建立竞争性的分级诊疗体系。首先要放开市场准入，有执业资格证书的医生开办医疗机构，采取备案制而不是审批制。其次，要建立以全科医生诊所为主体的竞争性社区守门人制度，主要承担初级诊疗和大部分公共卫生服务职能。最后，要建立竞争性的医院服务体系，承担住院服务、疑难杂症诊治和医院教学科研职能。
在需方，也要建立多层次的医疗保障体系。政府通过确定筹资方式和筹资水平，保障基本公平。政府主导的社会医疗保障体系致力于保基本、兜底线，商业医疗保险体系满足多层次、个性化保障需求。逐步完善医保经办机制和医保付费机制，引导医疗机构提高医疗服务质量，合理控制医疗费用。, http://www.100md.com
不过，身处市场经济，公立医院若想自负盈亏和自谋收入，就需要医生有工作积极性。这就要求建立“多劳多得、优绩优酬”制度。在此背景下，暗箱操作的红包和回扣，成为相当精准的绩效工资制度。好医生接诊病人多红包回扣多，即优绩优酬；加班加点医生红包回扣多，即多劳多得。作为一种有效的“多劳多得、优绩优酬”制度，在不兼容体制下，红包和回扣成为一种必然。
事实上，这只是中国医疗体制弊端的表现之一。在单一的医疗机构举办模式下，医疗资源明显难以满足公众需求。同时，由政府行政主导的医疗资源配置严重失衡。此外，“国营医院+国有医生”的官医体制，也难以适应市场经济体制，导致医疗资源配置严重扭曲。
目前医疗界热炒的医联体机制也有很大风险。医联体若想发挥积极作用，需要外部具备强大的竞争环境。美国退伍军人医疗系统(VHA)，将医疗体系基本运作单元从一家家医院改为综合服务网络，其根本原因在其所处外部制度环境。在VHA就诊的退伍军人占美国总人口的2.8%左右。大多数退伍军人有其他形式的医疗保险。充分的市场竞争为VHA的运营和管理提供了清晰的标杆。
现在三甲医院托管二级医院，看似为县医院带来了好医生和管理，但却无法确定效果质量是否有所提高。此外，医联体是否能突破“分级管理、分灶吃饭”的医疗体制，优秀医生能否下沉到基层，形成稳定的社区医生与社区居民的关系，仍尚未可知。
为了提高基层的医疗服务能力，新医改以来国家对基层医疗机构投入了很多资金。未来的医改核心并非是政府投入，而是改革思路，不仅要改革机制，更重要的是实施体制改革。
在此方面，台湾的做法可供借鉴。通过建立全民医保体制，台湾以发展社会保险来替代兴办公立医院，使台湾医疗体制逐渐从此前的“政府兴办医疗机构直接提供服务”模式，转向了政府筹资补需方、民营机构提供医疗服务的模式。采取此模式，2010年，台湾政府财政投入占医疗卫生总费用比重仅为24.3%，远低于英美等国家，但其医疗服务质量、宏微观医疗绩效及患者满意度，均居世界前列。
因此，中国医改未来的改革目标，要在供方建立竞争性的分级诊疗体系。首先要放开市场准入，有执业资格证书的医生开办医疗机构，采取备案制而不是审批制。其次，要建立以全科医生诊所为主体的竞争性社区守门人制度，主要承担初级诊疗和大部分公共卫生服务职能。最后，要建立竞争性的医院服务体系，承担住院服务、疑难杂症诊治和医院教学科研职能。
在需方，也要建立多层次的医疗保障体系。政府通过确定筹资方式和筹资水平，保障基本公平。政府主导的社会医疗保障体系致力于保基本、兜底线，商业医疗保险体系满足多层次、个性化保障需求。逐步完善医保经办机制和医保付费机制，引导医疗机构提高医疗服务质量，合理控制医疗费用。, http://www.100md.com