马伟航：浙江是医改先行者
2011年12月末，浙江省启动了以破除“以药补医”机制为切入点的县级公立医院综合改革。仅一年时间，这项改革就已覆盖全省县级公立医院和部分市级公立医院。2014年4月1日，浙江省又将改革推开至省内所有公立医疗机构，实现了公立医院综合改革的全覆盖。
作为全国县级公立医院综合改革的领头羊，浙江省在改革中制定的改革路径、配套政策、推进策略，均可资其他省份借鉴。日前，浙江省卫生和计划生育委员会副主任马伟杭接受《中国医院院长》记者专访，对浙江省公立医院改革的策略、成效和存在问题进行了总结。
《中国医院院长》：浙江省的公立医院综合改革，采取了何种改革策略和路径？
马伟杭：浙江省推进公立医院改革的进程，采取了奏响“三步曲”以及演好“协奏曲”的方式，有效联动了省、市、县三级公立医疗机构。
改革“三步曲”的第一步是，全面启动以破除“以药补医”机制为切入点的综合改革。在这步改革中，浙江省采取的是“五环联动”的方式，即改革医疗服务收费政策、医疗保险结算和支付政策、财政投入政策、医疗服务行为监管机制和医院内部运行管理机制。
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启动第一步改革后，我们将工作的重点放在加强县医院能力建设上，解决整个县域医疗服务体系能力提升的问题，以求达到“将90%的患者留在县内就医”的目标。除了多渠道加强基层能力建设，启动住院医师规范化培训，我省在2013年6月提出，将实施城市优质医疗资源下沉，作为公立医院改革的第二步，提升县域医疗服务能力。
对于此次资源下沉的举措，浙江省政府明确提出城市三级甲等医院必须对县域医疗机构进行托管，并且要采用实质性的托管模式，而非以往的松散协作。无论是采用全托管或紧密型的重点托管模式，均需要达成管理链、技术链、人才链、信息链、资金链五链相连的托管内涵。同时，省政府也在文件中提出，三级甲等医院托管县域医疗机构，可收取被托管医院3%的年收入，作为年托管费。
除此之外，浙江省级财政部门将对经济欠发达地区拨付专款用于支持县域医院的人才学科建设。根据药品零差率销售改革中提出的“改革财政投入政策”，县财政也需要对县级医疗机构的人才学科建设予以支持。因此，政府支持优质资源下沉，采取的是长效的激励机制，而不是对口支援时采用的按人头拨付资金的模式。
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改革的第三步是通过优质医疗资源的下沉，试点推进基层首诊、双向转诊，构建合理有序的分级诊疗制度。目前浙江省在每个县基本都建立了城市三级医院托管或协作县级医院的模式，进行了基层医疗机构-县级医院-县外医院的转诊尝试。今年，浙江省将会在前几年各地试点的基础上，结合优质资源下沉到县域的推进情况，出台分级诊疗文件，扩大试点范围，并将根据试点评估的结果确定下一步是否在全省深化。
同时，浙江省的公立医院改革，还要演好“协奏曲”。一是积极鼓励社会资本办医，加快形成多元化办医格局，满足群众多样化的医疗服务需求，努力营造健康服务新业态；二是推进县乡村一体化建设，推进基层、社区医生的签约服务，为推进建立分级诊疗制度打下基础。
《中国医院院长》：浙江省卫生行政主管部门是基于何种考虑，较为快速地推进了本次改革？县域层面的公立医院综合改革成效如何？
马伟杭：浙江的县级公立医院改革推进较快，主要取决于三个因素。
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第一，浙江省委省政府对改革给予了极高的重视。第二，阶段性改革的停顿或滞后会影响整个体系的功能和效率，改革的现有成果对改革的推进速度产生了倒逼。举例来说，县级公立医院改革后，药品实现了零差率销售，与此同时，县级医院的医疗服务价格已高于城市医院，如果不推进城市的公立医院改革，长此以往会对患者和医生的流向产生较大影响。因此，改革必须同步推进。第三，从改革的进程看，由于我省改革的顶层设计较为符合浙江的实际情况，因此改革推进比较平稳。综上可见，我省改革推进的速度，是水到渠成的结果。
目前浙江省的公立医院综合改革的成效，主要可从4个部分进行诠释。
第一，药品进行零差率销售，结束了医院配送药品给患者的过程中，在采购价基础上加价15%的局面。
第二，本次改革的目标在改革体制机制，调整医院内部运行结构。改革中出现的费用变化，主要通过调整医疗服务价格、医保支付、医院内部精细化管理进行了消化，患者的利益没有受到损害。因此，患者的总体负担基本保持平稳。
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第三，对医院的发展而言，解决了两方面的问题。一方面，药品进行零差率销售增加了群众对医院的信任度；另一方面，通过本次改革撬动了医疗服务价格的调整，使得医疗费用结构产生了变化，也为未来国家建立动态的、能较好反映医务人员劳动价值的医疗服务价格调整机制，做出了尝试。
第四，浙江采用的“五环联动”改革模式，增加了政府财政在医疗上的投入、优化了医院内部管理，配合医疗服务价格的调整，提升了医生对个人技术水平、医院对学科人才建设的重视程度。我们认为，本次改革在远期将会对医院以及医疗行业产生较大的影响。
《中国医院院长》：本次县域公立医院改革中存在哪些待解的问题？
马伟杭：第一，改革尚需探索建立健全补偿机制。药品零差率销售之后，我们可以从改革能否调动医务人员以及医院的积极性，看出补偿机制是否得到较好的调整。但对医疗服务价格调整的幅度是否已到位，很难在一次调整中体现，因此还需进一步跟踪深化，使新的补偿机制可以较好地建立。
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第二，医务人员普遍处在超负荷的劳动中，其收入的补偿与付出还不相适应。目前我国医院人员支出的比例仅占总支出的28%？30%，与国际上60%左右的占比，还存在较大差距。如何在全社会建立符合医务人员行业特点的薪酬制度，是公立医院改革中无法回避的问题。
第三，目前我国的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合以及低收入者的医疗救助分属不同部门管理，如何能够将其并轨，建立一体化的医保体系，需要引起高度重视。低收入者的医疗救助完全可作为低收入人群医保予以完善。
未来，医保筹资总水平与群体中筹资水平的差异，需要依靠医保制度予以解决，医保支付方与医疗服务提供方之间也应形成制约与合作的机制。
第四，推进医药生产流通领域的改革极为重要。这一领域的问题主要包括两个方面，一方面，由于药品耗材设备均为医院成本，国家要在医药产业整体战略中鼓励支持具有自主知识产权的国产产品；另一方面，流通领域中的集中招标采购政策还需进一步完善，只有挤压流通领域的水份，才可进一步降低医院成本。
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第五，如何加快建立多元化的医疗服务体系。我国医疗服务存在总量和优质资源短缺的问题，政府应当增加投入、履行办医责任，并且大力吸收社会力量办医，加强两方面的结合，提高医疗服务的供应面和效率。因此，社会资本办医的定位，更多应是在医疗服务体系内与公立医院的合作互补。
第六，如何发挥整个医疗服务体系的能力问题。公立医院改革进行到现阶段，所面对的已不仅是医院的发展问题，而是整个医疗服务体系的能力与发展问题。此时，建立医疗服务体系的上下联动机制，形成有序的患者就医秩序，完善医疗服务能级链；做到急慢病分治，形成包括从急慢病治疗到康复以照护的完整医疗服务链，应提上改革的推进日程。
第七，公立医院改革和医疗服务体系的建设需要国家层面的规划。国际上的医疗改革，大多是建立在完善的医疗服务体系基础上，针对效率等问题进行的改革。我国的医改则基于较为薄弱的基础，我们面对的是医疗服务体系的持续建设，以及对原有资源的盘活使用。在改革的同时做好发展，需要国家进行规划。
这些问题，不仅是县域公立医院改革中待解的问题，而是整个医疗服务体系改革进行到如今，无法回避的问题。如不能解决这些问题，公立医院改革的成效会大受影响，只有直面问题，下一步改革才可得到深化。, http://www.100md.com
作为全国县级公立医院综合改革的领头羊，浙江省在改革中制定的改革路径、配套政策、推进策略，均可资其他省份借鉴。日前，浙江省卫生和计划生育委员会副主任马伟杭接受《中国医院院长》记者专访，对浙江省公立医院改革的策略、成效和存在问题进行了总结。
《中国医院院长》：浙江省的公立医院综合改革，采取了何种改革策略和路径？
马伟杭：浙江省推进公立医院改革的进程，采取了奏响“三步曲”以及演好“协奏曲”的方式，有效联动了省、市、县三级公立医疗机构。
改革“三步曲”的第一步是，全面启动以破除“以药补医”机制为切入点的综合改革。在这步改革中，浙江省采取的是“五环联动”的方式，即改革医疗服务收费政策、医疗保险结算和支付政策、财政投入政策、医疗服务行为监管机制和医院内部运行管理机制。
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启动第一步改革后，我们将工作的重点放在加强县医院能力建设上，解决整个县域医疗服务体系能力提升的问题，以求达到“将90%的患者留在县内就医”的目标。除了多渠道加强基层能力建设，启动住院医师规范化培训，我省在2013年6月提出，将实施城市优质医疗资源下沉，作为公立医院改革的第二步，提升县域医疗服务能力。
对于此次资源下沉的举措，浙江省政府明确提出城市三级甲等医院必须对县域医疗机构进行托管，并且要采用实质性的托管模式，而非以往的松散协作。无论是采用全托管或紧密型的重点托管模式，均需要达成管理链、技术链、人才链、信息链、资金链五链相连的托管内涵。同时，省政府也在文件中提出，三级甲等医院托管县域医疗机构，可收取被托管医院3%的年收入，作为年托管费。
除此之外，浙江省级财政部门将对经济欠发达地区拨付专款用于支持县域医院的人才学科建设。根据药品零差率销售改革中提出的“改革财政投入政策”，县财政也需要对县级医疗机构的人才学科建设予以支持。因此，政府支持优质资源下沉，采取的是长效的激励机制，而不是对口支援时采用的按人头拨付资金的模式。
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改革的第三步是通过优质医疗资源的下沉，试点推进基层首诊、双向转诊，构建合理有序的分级诊疗制度。目前浙江省在每个县基本都建立了城市三级医院托管或协作县级医院的模式，进行了基层医疗机构-县级医院-县外医院的转诊尝试。今年，浙江省将会在前几年各地试点的基础上，结合优质资源下沉到县域的推进情况，出台分级诊疗文件，扩大试点范围，并将根据试点评估的结果确定下一步是否在全省深化。
同时，浙江省的公立医院改革，还要演好“协奏曲”。一是积极鼓励社会资本办医，加快形成多元化办医格局，满足群众多样化的医疗服务需求，努力营造健康服务新业态；二是推进县乡村一体化建设，推进基层、社区医生的签约服务，为推进建立分级诊疗制度打下基础。
《中国医院院长》：浙江省卫生行政主管部门是基于何种考虑，较为快速地推进了本次改革？县域层面的公立医院综合改革成效如何？
马伟杭：浙江的县级公立医院改革推进较快，主要取决于三个因素。
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第一，浙江省委省政府对改革给予了极高的重视。第二，阶段性改革的停顿或滞后会影响整个体系的功能和效率，改革的现有成果对改革的推进速度产生了倒逼。举例来说，县级公立医院改革后，药品实现了零差率销售，与此同时，县级医院的医疗服务价格已高于城市医院，如果不推进城市的公立医院改革，长此以往会对患者和医生的流向产生较大影响。因此，改革必须同步推进。第三，从改革的进程看，由于我省改革的顶层设计较为符合浙江的实际情况，因此改革推进比较平稳。综上可见，我省改革推进的速度，是水到渠成的结果。
目前浙江省的公立医院综合改革的成效，主要可从4个部分进行诠释。
第一，药品进行零差率销售，结束了医院配送药品给患者的过程中，在采购价基础上加价15%的局面。
第二，本次改革的目标在改革体制机制，调整医院内部运行结构。改革中出现的费用变化，主要通过调整医疗服务价格、医保支付、医院内部精细化管理进行了消化，患者的利益没有受到损害。因此，患者的总体负担基本保持平稳。
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第三，对医院的发展而言，解决了两方面的问题。一方面，药品进行零差率销售增加了群众对医院的信任度；另一方面，通过本次改革撬动了医疗服务价格的调整，使得医疗费用结构产生了变化，也为未来国家建立动态的、能较好反映医务人员劳动价值的医疗服务价格调整机制，做出了尝试。
第四，浙江采用的“五环联动”改革模式，增加了政府财政在医疗上的投入、优化了医院内部管理，配合医疗服务价格的调整，提升了医生对个人技术水平、医院对学科人才建设的重视程度。我们认为，本次改革在远期将会对医院以及医疗行业产生较大的影响。
《中国医院院长》：本次县域公立医院改革中存在哪些待解的问题？
马伟杭：第一，改革尚需探索建立健全补偿机制。药品零差率销售之后，我们可以从改革能否调动医务人员以及医院的积极性，看出补偿机制是否得到较好的调整。但对医疗服务价格调整的幅度是否已到位，很难在一次调整中体现，因此还需进一步跟踪深化，使新的补偿机制可以较好地建立。
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第二，医务人员普遍处在超负荷的劳动中，其收入的补偿与付出还不相适应。目前我国医院人员支出的比例仅占总支出的28%？30%，与国际上60%左右的占比，还存在较大差距。如何在全社会建立符合医务人员行业特点的薪酬制度，是公立医院改革中无法回避的问题。
第三，目前我国的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合以及低收入者的医疗救助分属不同部门管理，如何能够将其并轨，建立一体化的医保体系，需要引起高度重视。低收入者的医疗救助完全可作为低收入人群医保予以完善。
未来，医保筹资总水平与群体中筹资水平的差异，需要依靠医保制度予以解决，医保支付方与医疗服务提供方之间也应形成制约与合作的机制。
第四，推进医药生产流通领域的改革极为重要。这一领域的问题主要包括两个方面，一方面，由于药品耗材设备均为医院成本，国家要在医药产业整体战略中鼓励支持具有自主知识产权的国产产品；另一方面，流通领域中的集中招标采购政策还需进一步完善，只有挤压流通领域的水份，才可进一步降低医院成本。
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第五，如何加快建立多元化的医疗服务体系。我国医疗服务存在总量和优质资源短缺的问题，政府应当增加投入、履行办医责任，并且大力吸收社会力量办医，加强两方面的结合，提高医疗服务的供应面和效率。因此，社会资本办医的定位，更多应是在医疗服务体系内与公立医院的合作互补。
第六，如何发挥整个医疗服务体系的能力问题。公立医院改革进行到现阶段，所面对的已不仅是医院的发展问题，而是整个医疗服务体系的能力与发展问题。此时，建立医疗服务体系的上下联动机制，形成有序的患者就医秩序，完善医疗服务能级链；做到急慢病分治，形成包括从急慢病治疗到康复以照护的完整医疗服务链，应提上改革的推进日程。
第七，公立医院改革和医疗服务体系的建设需要国家层面的规划。国际上的医疗改革，大多是建立在完善的医疗服务体系基础上，针对效率等问题进行的改革。我国的医改则基于较为薄弱的基础，我们面对的是医疗服务体系的持续建设，以及对原有资源的盘活使用。在改革的同时做好发展，需要国家进行规划。
这些问题，不仅是县域公立医院改革中待解的问题，而是整个医疗服务体系改革进行到如今，无法回避的问题。如不能解决这些问题，公立医院改革的成效会大受影响，只有直面问题，下一步改革才可得到深化。, http://www.100md.com