总额控制不等于总额预付
过去的十多年间，我国经济快速增长，财政收入增加，医疗保险基金数额增长迅速，覆盖面也快速扩大。到2011年，筹资来源、覆盖人数基本达到稳定的状态，再靠人数的增长带动筹资已无可能。医保基金增加将主要取决于国家经济增速。但近几年，国家经济增长放缓，而医疗费用的增长速度却越来越快，控制医疗费用的过快增长成为当务之急。于是总额预算成为一项控制工具，在我国进入实施阶段。
总额控制的概念
2011年5月，人力资源和社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(下称《意见》)，《意见》提出，要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。
在医疗保险控费方式中，并无“总额预付”的概念，有的只是总额预算、总额预算控制。医保基金管理方根据前几年的筹资情况和医疗消费情况，给医疗服务提供者下一个年度的预算。但这仅仅是预算，真正的支付要等到医疗服务发生以后，再按项目、按病种或按天数等方式进行。总额预算控制就是给医疗服务提供者预先设定一个费用额度的“笼子”，至于“笼子”里能装多少东西，还要看实际发生的情况。
, 百拇医药
预算会与实际发生的费用有出入，但是可以作为约束医疗机构行为的工具。预算执行情况也是年底考核定点医疗机构的依据之一。
那么如何得出预算的额度呢？在这种付费方式最早启动的时候，一般根据前几年医疗服务发生的费用，取一个平均数，并考虑增长率。增长率既可以是与上一年相比的费用变化情况，可以是就诊人数变化情况，还包括所在城市物价水平的上涨程度。预算的实际确定还将取决于医疗机构和医保管理者的协商、谈判。
所谓预算，也绝不是一个简单的数字，而是一个体系。医疗费用的预算必须有各层次的口径，即国家层面的、省级的、地市级的和县级的。同时每个区域内的总额预算下属应该有分项预算，比如按险种分为职工医疗保险支出预算，居民医疗保险支出预算；按医疗机构常规支出类型，分设药品支出预算、医疗服务费用预算、门诊费用预算及住院费用预算等。
总额控制执行走样
, 百拇医药
在我国某些地区，医保经办机构会提前支付给医疗机构周转金。这是一种很奇怪的现象。其原因在于，我国目前的医疗服务机构仍属于国家垄断资源，在供需关系中处于强势地位。
对于“总额预算控制”的概念，社会普遍理解模糊，以为是预付医疗费用。医疗保险提前把医疗费用给到医院，医院在约定的时间内为参保者提供医疗服务。等于在服务还没有正式提供时，生产者提前拿到了服务报酬。在理论上，有一个观点是，先把钱给到医生，医生就会主动控制成本，提供比较好的服务。我认为这是谬论。
在市场中，钱是先付还是后付，取决于商品的供需矛盾，紧俏商品先付费，卖方市场的商品先付费。而且，先把钱给服务提供者，最后拿到的一定不是质量最好的，因为没有选择的余地了，支付者没有话语权了。后付反而能保证质量，而且价格会更加合理。预付无益于节约成本，压缩医疗费用。
在世界范围内，包括英国等国家普遍实施的都是“总额预算”。如果存在预付，那这个地区人口一定比较少，医疗服务也比较稀缺。
, 百拇医药
现行总额预付伴随的现象
在已经实施总额预付的试点医疗机构出现了推诿病人的情况。有学者认为，这是由于医疗机构间的竞争格局未能形成，总额预付的实施时机还不成熟。但总额预算控制的实施，是基于医保基金的支出压力，当前必须通过总额预算来控制医疗费用的过快增长。至于伴随发生的“推诿病人”等现象，则是计划办医体制加上总额控制的结果。
而目前，医院为应对“总额预付”而扩大规模的行为也普遍存在。这在情理之中，但医院扩大规模，不代表医疗资源供给的增加，不代表医疗服务能力的增强，因为作为核心资源的医生数额并未大幅增长。所以盲目扩大规模的行为是非理性的，只会导致不必要的浪费。
计划供给构成控费困境
基于党的十八大精神以及这几年的改革经验，全社会都希望能理顺医疗服务买卖、供方与需方的市场关系，最后形成一个合理的医疗服务市场。这几年，医保一直在按市场化的逻辑进行改革，但我们面对的是医疗服务的提供方都还在计划经济的运行模式中。
, 百拇医药
确实，医保管理的基金数额庞大，参保人群广泛，医保支付占医疗服务费用的比例也越来越高，医保支付的话语权越来越大。但期待医保支付能改变供方即医疗服务体系，是对经济学不了解的说法。医保的钱越多，报销的比例越多，参保者作为需方，用来购买医疗服务的钱也越多，但一个有钱的需方并不能主导市场。医疗机构作为供方，其数量变动很小且具有垄断性，供方之间几乎没有竞争。最典型的问题体现在，医生作为核心的医疗资源，在目前体制下无法自由流动。所以，一个强大的医保(需方代表)，并不能确保医疗服务费用的下降。
要控制过快增长的医疗费用，必须尽可能增加医疗服务供给。鼓励社会资本办医，让所有符合条件、有志于为人民服务的人士能开办医疗机构，提供医疗服务，从而形成一个有竞争关系的医疗服务格局。这需要首先打破对医生的事业编制管理，促进其自由流动。其次，让医生能自主决定医疗服务的价格。长久以来，我们不愿意承认医疗服务的商品属性，从而导致了医生的工资与其劳动价值严重脱节。
总额控制的前景
, http://www.100md.com
医疗卫生体制改革的现状使医疗保险的效能大打折扣，包括总额控制。这就相当于，通过总额预算控制，给医疗服务提供者设了一个“笼子”，但这个“笼子”的“钥匙”却不在医保管理部门的手上。
医保总额控制，连同其他控费手段，包括按项目付费、按病种付费，一定绕不开医疗服务的价格机制，而现行的价格机制却明显是计划的产物。医保作为供需关系中的需方代表，本来应该有出价权，但在目前的体制下没有。
有学者评价，现行的总额预付是总额控制下的按项目付费。我的解释是，付费与收费是市场交易的同步行为，医院按既定服务项目、物价部门制定的价格进行收费、记账，那医保自然只能按照项目进行支付。
对医保基金的管理、支付方式的改革，业内寄予厚望，期待通过相关措施推动医改进程。但医改是一个系统工程，绝不是哪一项改革措施能起决定性作用的。各项改革措施必须相互配合，方向一致，才能产生效用。
总额控制是全世界医保通用的工具，但具体到中国，这个工具能起到多大的作用，核心还在于医疗卫生体制的改革，包括医疗服务的价格形成机制、医生自由执业、社会办医的放开、政府办医的准确定位等等。这些核心的问题如果不能得到解决，总额控制只能发挥临时的效果，“看病难”、“看病贵”的现状仍不能改观。
最后，我想要说明的是，付费方式不存在改革。针对不同的医疗服务项目，医疗机构可以采取不同收费方式，医保对应采取不同的支付方式。重点不在于方式的不同，而在于是否为最合适、最科学的。探索不同的收费与支付方式，这也是医疗机构和医保基金管理部门正在做的工作。, 百拇医药(熊先军)
总额控制的概念
2011年5月，人力资源和社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(下称《意见》)，《意见》提出，要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。
在医疗保险控费方式中，并无“总额预付”的概念，有的只是总额预算、总额预算控制。医保基金管理方根据前几年的筹资情况和医疗消费情况，给医疗服务提供者下一个年度的预算。但这仅仅是预算，真正的支付要等到医疗服务发生以后，再按项目、按病种或按天数等方式进行。总额预算控制就是给医疗服务提供者预先设定一个费用额度的“笼子”，至于“笼子”里能装多少东西，还要看实际发生的情况。
, 百拇医药
预算会与实际发生的费用有出入，但是可以作为约束医疗机构行为的工具。预算执行情况也是年底考核定点医疗机构的依据之一。
那么如何得出预算的额度呢？在这种付费方式最早启动的时候，一般根据前几年医疗服务发生的费用，取一个平均数，并考虑增长率。增长率既可以是与上一年相比的费用变化情况，可以是就诊人数变化情况，还包括所在城市物价水平的上涨程度。预算的实际确定还将取决于医疗机构和医保管理者的协商、谈判。
所谓预算，也绝不是一个简单的数字，而是一个体系。医疗费用的预算必须有各层次的口径，即国家层面的、省级的、地市级的和县级的。同时每个区域内的总额预算下属应该有分项预算，比如按险种分为职工医疗保险支出预算，居民医疗保险支出预算；按医疗机构常规支出类型，分设药品支出预算、医疗服务费用预算、门诊费用预算及住院费用预算等。
总额控制执行走样
, 百拇医药
在我国某些地区，医保经办机构会提前支付给医疗机构周转金。这是一种很奇怪的现象。其原因在于，我国目前的医疗服务机构仍属于国家垄断资源，在供需关系中处于强势地位。
对于“总额预算控制”的概念，社会普遍理解模糊，以为是预付医疗费用。医疗保险提前把医疗费用给到医院，医院在约定的时间内为参保者提供医疗服务。等于在服务还没有正式提供时，生产者提前拿到了服务报酬。在理论上，有一个观点是，先把钱给到医生，医生就会主动控制成本，提供比较好的服务。我认为这是谬论。
在市场中，钱是先付还是后付，取决于商品的供需矛盾，紧俏商品先付费，卖方市场的商品先付费。而且，先把钱给服务提供者，最后拿到的一定不是质量最好的，因为没有选择的余地了，支付者没有话语权了。后付反而能保证质量，而且价格会更加合理。预付无益于节约成本，压缩医疗费用。
在世界范围内，包括英国等国家普遍实施的都是“总额预算”。如果存在预付，那这个地区人口一定比较少，医疗服务也比较稀缺。
, 百拇医药
现行总额预付伴随的现象
在已经实施总额预付的试点医疗机构出现了推诿病人的情况。有学者认为，这是由于医疗机构间的竞争格局未能形成，总额预付的实施时机还不成熟。但总额预算控制的实施，是基于医保基金的支出压力，当前必须通过总额预算来控制医疗费用的过快增长。至于伴随发生的“推诿病人”等现象，则是计划办医体制加上总额控制的结果。
而目前，医院为应对“总额预付”而扩大规模的行为也普遍存在。这在情理之中，但医院扩大规模，不代表医疗资源供给的增加，不代表医疗服务能力的增强，因为作为核心资源的医生数额并未大幅增长。所以盲目扩大规模的行为是非理性的，只会导致不必要的浪费。
计划供给构成控费困境
基于党的十八大精神以及这几年的改革经验，全社会都希望能理顺医疗服务买卖、供方与需方的市场关系，最后形成一个合理的医疗服务市场。这几年，医保一直在按市场化的逻辑进行改革，但我们面对的是医疗服务的提供方都还在计划经济的运行模式中。
, 百拇医药
确实，医保管理的基金数额庞大，参保人群广泛，医保支付占医疗服务费用的比例也越来越高，医保支付的话语权越来越大。但期待医保支付能改变供方即医疗服务体系，是对经济学不了解的说法。医保的钱越多，报销的比例越多，参保者作为需方，用来购买医疗服务的钱也越多，但一个有钱的需方并不能主导市场。医疗机构作为供方，其数量变动很小且具有垄断性，供方之间几乎没有竞争。最典型的问题体现在，医生作为核心的医疗资源，在目前体制下无法自由流动。所以，一个强大的医保(需方代表)，并不能确保医疗服务费用的下降。
要控制过快增长的医疗费用，必须尽可能增加医疗服务供给。鼓励社会资本办医，让所有符合条件、有志于为人民服务的人士能开办医疗机构，提供医疗服务，从而形成一个有竞争关系的医疗服务格局。这需要首先打破对医生的事业编制管理，促进其自由流动。其次，让医生能自主决定医疗服务的价格。长久以来，我们不愿意承认医疗服务的商品属性，从而导致了医生的工资与其劳动价值严重脱节。
总额控制的前景
, http://www.100md.com
医疗卫生体制改革的现状使医疗保险的效能大打折扣，包括总额控制。这就相当于，通过总额预算控制，给医疗服务提供者设了一个“笼子”，但这个“笼子”的“钥匙”却不在医保管理部门的手上。
医保总额控制，连同其他控费手段，包括按项目付费、按病种付费，一定绕不开医疗服务的价格机制，而现行的价格机制却明显是计划的产物。医保作为供需关系中的需方代表，本来应该有出价权，但在目前的体制下没有。
有学者评价，现行的总额预付是总额控制下的按项目付费。我的解释是，付费与收费是市场交易的同步行为，医院按既定服务项目、物价部门制定的价格进行收费、记账，那医保自然只能按照项目进行支付。
对医保基金的管理、支付方式的改革，业内寄予厚望，期待通过相关措施推动医改进程。但医改是一个系统工程，绝不是哪一项改革措施能起决定性作用的。各项改革措施必须相互配合，方向一致，才能产生效用。
总额控制是全世界医保通用的工具，但具体到中国，这个工具能起到多大的作用，核心还在于医疗卫生体制的改革，包括医疗服务的价格形成机制、医生自由执业、社会办医的放开、政府办医的准确定位等等。这些核心的问题如果不能得到解决，总额控制只能发挥临时的效果，“看病难”、“看病贵”的现状仍不能改观。
最后，我想要说明的是，付费方式不存在改革。针对不同的医疗服务项目，医疗机构可以采取不同收费方式，医保对应采取不同的支付方式。重点不在于方式的不同，而在于是否为最合适、最科学的。探索不同的收费与支付方式，这也是医疗机构和医保基金管理部门正在做的工作。, 百拇医药(熊先军)