成本核算：横向到边 纵向到底
精细化管理是解放军总医院在面对医改日益深入的挑战下，引进现代医院管理理念，降低运营成本，挖掘内部潜能，向管理要效益而开展的创新工作。4年来，我院实施了全范围、全过程、全要素成本核算，使医院成本管理覆盖一片药、一根针、一分钱。
以制度建设为基础
作为医院管理者，实施全成本核算必须彻底摸清医院家底。对解放军总医院而言，当务之急是解决人员数量说不清、收入成本核不准、物资库房管不住，水电气暖采数难、核算结果不能用等问题。
为了保证医院全成本核算实施过程有人负责、有章可循，医院及时成立了由主管经济的副院长为组长，各部门领导及医院管理研究所、财务处专人负责的医院经济运营监督管理委员会和全成本核算专项小组，制定了《解放军总医院全成本核算管理办法》、《解放军总医院全成本核算实施细则》。这些管理办法和实施细则涵盖医院运行中所有收入和成本数据发生的起始点、中间阶段及终止点的整个周期。核算对象则包含了医院运行中所有收入和成本构成单元。我们还建立了收入预测、成本控制和效益指标体系，以便对成本发生的全过程进行追踪、分析与管理，真实反映医疗活动的财务状况和经营成果。
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单元与科目明细是前提
成本核算要做到力争“不少一平米、不漏一滴水、不差一分钱”，前提条件是要将核算科目分类明细，核算单元划分最小化。解放军总医院将院级核算的收入科目细分为13类57项，成本科目细分为14类近百项。仅人力成本一项，就精细到班组的1021个核算单元和7725个工作岗位，分别对军人、文职人员、职工职员、聘用卫生技术人员、聘用公勤、返聘、士兵士官、研究生、进修生等18个类别的各项薪酬福利进行了核算。
科级全成本核算的直接成本包括：药品、血责、卫生材料、低值易耗品、医疗设备及医疗用房折旧、设备维修费、本科室医疗用业务水电气暖消耗、人力成本(包括各类人员工资、保险金、超劳务补贴、福利补助等)、科室科研费、洗涤消毒等其他能计量和可直接计入科室的成本支出。科室间接成本包括不能直接计入某科室的探亲路费、公杂费、房屋折旧费、营房管理费、差旅费、水电费、取暖费、政治工作费、被装管理费、车辆装备维修管理费、通信装备维修管理费及其他支出等。
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核算方法科学是保证
医院汲取了以往各搞一摊、口径不一致造成决策不准确的经验教训，确认了566个核算单位和近千余个核算单元。为了对每个单位的成本进行确认与分摊，按照军、地医院会计核算管理办法，借鉴国内医院普遍推广应用的成本的“四级分摊理论”，将医院公摊成本、管理部门和医疗辅助部门的成本逐级逐项分摊到临床医技科室，同时结合实际提出了平级分摊、定向分摊和逆向分摊等方法，确保成本归集科学与准确，达到院科两级核算的原则、方法、数据来源和产出结果的一致和可靠。
核算手段先进是必要
根据院领导对成本核算提出的全过程、全要素、全覆盖、实时、可视、可控、数据自动采集的要求，医院研发了基于ERP信息系统的全成本核算管理系统。这一系统改善了以前核算系统信息传递处理滞后，多项成本报表需要手工填报，成本分摊多人经手，核算报表滞后一个月，核算信息导航作用差、决策支持效果不显著等问题。
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目前可提供面向医院、部门、科室的医院人、财、物、医疗等经济运营管理信息，包括为医院战略层提供决策支持的数据，为各级管理者提供信息导航服务。以雷达图、驾驶舱、折线图等工具实现对KPI的实时反应和监测；还可根据医院中的不同业务领域，以天、周、月、季、年为基本时间单元，从(HIS)医疗系统的门诊、住院、医技和全成本核算两大业务系统中，依据主题对后台数据库进行部署。根据管理业务的需要，建立指标及其维度，通过对指标和维度的设定，建立决策支持报表体系，辅助各个层级、专业管理和决策。
通过四年的实践，基于ERP信息系统的全成本核算管理，加强了成本核算的细度、精度和自动化程度，实现了医院成本管理事前、事中及事后的控制。同时也达到了减员增效的目的，仅核算人员就减少了3名，成本核算报告较以前提前了30天。
全员参与控制重实效
成本的事前控制
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科室在医疗服务项目开展之前，对影响医疗成本的有关因素进行分析研究，选择最佳医疗活动方案，从源头上解决检查治疗和用药等环节的浪费以及医疗成本过高等问题。以仪器设备购置为例，由于以前缺乏成本观念，科室往往盲目争相引进高新设备。设备购入以后，却因为病源不足或疗效不确切而导致设备闲置，造成医疗资源的浪费。实施全成本核算以后，加强了设备的投资论证，设备引进后科室的收入增加多少，成本增加多少，能创造多效益，计算得清清楚楚，从而保证了资源的利用效率。
成本的事中控制
医院通过对实际发生的各项成本进行合理限制、指导和监督，以保证事前制定的医疗成本目标得以实现，药品和材料实行院、科两级双重控制，即医院对科室实行定额控制，科室对个人实行数量控制。如镶牙材料，医院根据口腔修复工作量及镶牙材料的消耗情况，按材料消耗的收支数据，对科室实行计划金额控制。科室按计划请领出来后，实行专人管理，按每人的实际工作量供给镶牙材料，大大提高了科室成本意识，强化了科室的成本控制管理。
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对于物资资产的管理，构建了集“采购申请、预算审查、计划审批、订单流转、信息发布、供应商匹配、出入库记录、应付账款生成、资产挂账、消耗核算”等全过程、闭环式的物资精细化管理平台，确保了采购与使用消耗阳光操作，物流与账务网络监管，降低了物资资产运营成本，提高了资源利用率和服务效率，药品库存从1.64亿降至6000万以下，材料库存从9000万降至3000万以下。
同时，医院根据每年的核算数据，逐步缩减年度机关各部(处)行政消耗性开支，垃圾清理费、保洁费、医疗杂支费、营房管理费等事业经费，进行严格审核，每年从预算中降低几千余万元。据不完全统计，医院用水、电、气、暖等成本比4年前分别下降了约2500万元；各项公差勤务等管理费用比4年前下降了约2000万元。
现代医院之间的竞争其本质是成本竞争。因为大家都懂得这样一个道理：挣一块钱没有节约一块钱容易。许多成功企业家的赢利都是从节约成本开始的，节约是可以直接控制或能够直接做到的行为，只有把主动权掌握在自己手里，医院才能更容易从节省成本上取得最大的医疗效益。, http://www.100md.com(关兵)
以制度建设为基础
作为医院管理者，实施全成本核算必须彻底摸清医院家底。对解放军总医院而言，当务之急是解决人员数量说不清、收入成本核不准、物资库房管不住，水电气暖采数难、核算结果不能用等问题。
为了保证医院全成本核算实施过程有人负责、有章可循，医院及时成立了由主管经济的副院长为组长，各部门领导及医院管理研究所、财务处专人负责的医院经济运营监督管理委员会和全成本核算专项小组，制定了《解放军总医院全成本核算管理办法》、《解放军总医院全成本核算实施细则》。这些管理办法和实施细则涵盖医院运行中所有收入和成本数据发生的起始点、中间阶段及终止点的整个周期。核算对象则包含了医院运行中所有收入和成本构成单元。我们还建立了收入预测、成本控制和效益指标体系，以便对成本发生的全过程进行追踪、分析与管理，真实反映医疗活动的财务状况和经营成果。
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单元与科目明细是前提
成本核算要做到力争“不少一平米、不漏一滴水、不差一分钱”，前提条件是要将核算科目分类明细，核算单元划分最小化。解放军总医院将院级核算的收入科目细分为13类57项，成本科目细分为14类近百项。仅人力成本一项，就精细到班组的1021个核算单元和7725个工作岗位，分别对军人、文职人员、职工职员、聘用卫生技术人员、聘用公勤、返聘、士兵士官、研究生、进修生等18个类别的各项薪酬福利进行了核算。
科级全成本核算的直接成本包括：药品、血责、卫生材料、低值易耗品、医疗设备及医疗用房折旧、设备维修费、本科室医疗用业务水电气暖消耗、人力成本(包括各类人员工资、保险金、超劳务补贴、福利补助等)、科室科研费、洗涤消毒等其他能计量和可直接计入科室的成本支出。科室间接成本包括不能直接计入某科室的探亲路费、公杂费、房屋折旧费、营房管理费、差旅费、水电费、取暖费、政治工作费、被装管理费、车辆装备维修管理费、通信装备维修管理费及其他支出等。
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医院汲取了以往各搞一摊、口径不一致造成决策不准确的经验教训，确认了566个核算单位和近千余个核算单元。为了对每个单位的成本进行确认与分摊，按照军、地医院会计核算管理办法，借鉴国内医院普遍推广应用的成本的“四级分摊理论”，将医院公摊成本、管理部门和医疗辅助部门的成本逐级逐项分摊到临床医技科室，同时结合实际提出了平级分摊、定向分摊和逆向分摊等方法，确保成本归集科学与准确，达到院科两级核算的原则、方法、数据来源和产出结果的一致和可靠。
核算手段先进是必要
根据院领导对成本核算提出的全过程、全要素、全覆盖、实时、可视、可控、数据自动采集的要求，医院研发了基于ERP信息系统的全成本核算管理系统。这一系统改善了以前核算系统信息传递处理滞后，多项成本报表需要手工填报，成本分摊多人经手，核算报表滞后一个月，核算信息导航作用差、决策支持效果不显著等问题。
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目前可提供面向医院、部门、科室的医院人、财、物、医疗等经济运营管理信息，包括为医院战略层提供决策支持的数据，为各级管理者提供信息导航服务。以雷达图、驾驶舱、折线图等工具实现对KPI的实时反应和监测；还可根据医院中的不同业务领域，以天、周、月、季、年为基本时间单元，从(HIS)医疗系统的门诊、住院、医技和全成本核算两大业务系统中，依据主题对后台数据库进行部署。根据管理业务的需要，建立指标及其维度，通过对指标和维度的设定，建立决策支持报表体系，辅助各个层级、专业管理和决策。
通过四年的实践，基于ERP信息系统的全成本核算管理，加强了成本核算的细度、精度和自动化程度，实现了医院成本管理事前、事中及事后的控制。同时也达到了减员增效的目的，仅核算人员就减少了3名，成本核算报告较以前提前了30天。
全员参与控制重实效
成本的事前控制
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科室在医疗服务项目开展之前，对影响医疗成本的有关因素进行分析研究，选择最佳医疗活动方案，从源头上解决检查治疗和用药等环节的浪费以及医疗成本过高等问题。以仪器设备购置为例，由于以前缺乏成本观念，科室往往盲目争相引进高新设备。设备购入以后，却因为病源不足或疗效不确切而导致设备闲置，造成医疗资源的浪费。实施全成本核算以后，加强了设备的投资论证，设备引进后科室的收入增加多少，成本增加多少，能创造多效益，计算得清清楚楚，从而保证了资源的利用效率。
成本的事中控制
医院通过对实际发生的各项成本进行合理限制、指导和监督，以保证事前制定的医疗成本目标得以实现，药品和材料实行院、科两级双重控制，即医院对科室实行定额控制，科室对个人实行数量控制。如镶牙材料，医院根据口腔修复工作量及镶牙材料的消耗情况，按材料消耗的收支数据，对科室实行计划金额控制。科室按计划请领出来后，实行专人管理，按每人的实际工作量供给镶牙材料，大大提高了科室成本意识，强化了科室的成本控制管理。
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对于物资资产的管理，构建了集“采购申请、预算审查、计划审批、订单流转、信息发布、供应商匹配、出入库记录、应付账款生成、资产挂账、消耗核算”等全过程、闭环式的物资精细化管理平台，确保了采购与使用消耗阳光操作，物流与账务网络监管，降低了物资资产运营成本，提高了资源利用率和服务效率，药品库存从1.64亿降至6000万以下，材料库存从9000万降至3000万以下。
同时，医院根据每年的核算数据，逐步缩减年度机关各部(处)行政消耗性开支，垃圾清理费、保洁费、医疗杂支费、营房管理费等事业经费，进行严格审核，每年从预算中降低几千余万元。据不完全统计，医院用水、电、气、暖等成本比4年前分别下降了约2500万元；各项公差勤务等管理费用比4年前下降了约2000万元。
现代医院之间的竞争其本质是成本竞争。因为大家都懂得这样一个道理：挣一块钱没有节约一块钱容易。许多成功企业家的赢利都是从节约成本开始的，节约是可以直接控制或能够直接做到的行为，只有把主动权掌握在自己手里，医院才能更容易从节省成本上取得最大的医疗效益。, http://www.100md.com(关兵)