双医联动构建基层首诊
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2014年5月28日，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》(下称《2014年重点工作》)的通知。作为统领2014年医改工作的总纲领，《2014年重点工作》共提出6方面31项医改工作任务。其中，通过综合运用医疗、医保、价格等手段形成基层首诊、健全分级诊疗体系，成为公立医院改革的核心目标之一，也是2014年医改工作的亮点之一。
事实上，早在2009年，自承接世界银行中国农村卫生发展项目以来，重庆九龙坡区便结合区域实际情况，探索医保联动的特色路径，有效形成了基层首诊的就医流程。至2013年底，该区一级医院就诊率提高到了60%(其中村卫生室、社区16.83%)；住院分布，一级医院达到61.43%。
重庆市九龙坡区卫生局副局长邢雅翕，在接受《中国医院院长》采访时强调，卫生、人社、编办、财政、发改和民政等部门协同推进，是促进基层首诊取得进展的重要原因。
盘活医师资源
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脱胎于该区原先一家运行最佳的镇卫生院，2011年，九龙坡区第五人民医院(下称“第五人民医院”)被提升成为一家区属二级医院。与级别相应改变的还有医院的绩效考核机制和财政投入方式。医院由原来的收支两条线管理，改为差额拨款。
与此同时，区政府投入2亿元在医院建成了医疗质量管理中心、医学检验质量中心、医学影像质量管理中心、消毒供应中心及区域医学人才培训中心。通过信息互联与共享，辐射其他镇卫生院及一级医疗机构。
“我们通过一系列举措，落实好第五人民医院作为九龙坡农村地区区域医疗中心的定位。”邢雅翕介绍，“在政府指引下，2011年，第五人民医院与周边6家镇卫生院，形成了‘1+6’的区域医疗联合体。作为区域内医疗服务能力最强的医疗机构，第五人民医院正式成为区镇村三级卫生服务机构纵向协作的枢纽站。”
作为枢纽站，医疗队伍能力建设不可或缺。2010年，第五人民医院在成立时，从重庆市内外吸纳了90余位优秀医疗人才，其中正高级职称3人、副高级职称23人、中级职称29人。
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“1+6”的医联体内部，目前已经实现了患者和医生的相对自由流动。“在重庆市探索多点执业的过程中，九龙坡区总结出来的经验是，多点执业必须依赖于单位与单位建立联系。”邢雅翕分析，“除行政指引外，第五人民医院与6家镇卫生院的紧密合作，不同的运营性质为合作构筑了更大的空间。”
一方为县级差额拨款医疗机构，一方为收支两条线的医疗机构，在区卫生局大力强化绩效考核的背景下，第五人民医院与6家镇卫生院的互补空间非常大。由此便促成了医生在医联体内有序的流动机制。
首先，镇卫生院的医务人员可以每周两天到第五人民医院随诊，以加强业务能力的学习。而由此耽误的两天工作量，可以被计入绩效考核的鼓励范围内。
其次，第五人民医院专家会定期到6家镇卫生院巡察，解答患者和医务人员疑问；同时，以特殊病种分类，医联体内部组成了几支流动的医疗团队，灵活机动地在为疑难病患者提供医疗服务。
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最后，严格“支医”制度。二级以上医疗机构医务人员到农村支医一年是当地的常规制度。2010年，九龙坡区实行“归零”制度，即“凡经督查发现一次未在岗者，重新计算支医时间”。与此同时，区卫生局安排专项经费(3000元/人/年)对支医人员予以补助，并要求派出单位保障其院内平均奖，以此调动支医人员积极性，保证支医效果。
紧握人才抓手
“强基层，我们将人才队伍建设作为突破点。”邢雅翕从开始接受采访就多次提到，“2013年，我们将70%村医纳入事业编制管理，对未纳入事业编制管理的村医实行‘人事代理’，参照在编职工落实工资待遇，率先在全市出台了《老年离岗乡村医生生活困难和医疗补助办法》，从制度上保证了村医的‘优进老退’。”
在人才准入方面，2010年，九龙坡区明确了农村卫生人才招聘形式、范围、条件及程序，并将村医的招聘纳入常规人才招聘工作。同年，确定了区内两所二级医院为内部考核“规培基地”。次年，开始选派新聘的临床医学类人员接受为期两年的规范化培训。截至今年4月，在九龙坡区村医中，助理医师比例已达到了56%。
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在人才激励机制方面，邢雅翕介绍，以实施绩效工资为切入点，构建的层级绩效管理体系也成为提高医务人员积极性，优化医疗服务的利器。
针对镇卫生院，区卫生局2010年制定了基层卫生机构绩效考核管理办法和考评细则，每季度开展；并将绩效考核结果用作几方面依据，包括政府基本公共卫生服务补助发放、镇卫生院绩效工资核拨、镇卫生院主要领导任职聘用考核、镇卫生院主要领导绩效工资发放。
在镇卫生院内部(包括了村卫生室)，则采用“标准工作量”比对法，以“标量比对、量质挂钩，以量评分、以分定酬”等方式，通过考核兑现绩效工资。此外，在卫生局统筹下，各卫生院规范绩效考核的12道程序，即“制定方案、制定指标、落实组织、全员培训、收集资料、验证核实、录入数据、分值计算、公布结果、申述处理、报告反馈、综合分析”，严格绩效考核管理。
依托医保支撑
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“在基层医疗机构服务能力提升的情况下，目前九龙坡区内参保用户(参保率在95%以上)中，选择到临近村、镇卫生医疗机构就诊的比例提高到将近70%。”邢雅翕介绍，通过设置不同的报销门槛费用，可以有效引导患者优先到基层就诊。
邢雅翕表示，九龙坡区医保报销门槛费用，一级医院为100元，二级医院为300元，三级医院为800元。“这是我们力争的设置，在与人社局沟通之后，我们曾表示将一级医院门槛费降到更低。”邢雅翕还介绍，2010年九龙坡区政府办基层卫生机构基本药物采购配备率、使用率均达100%。在此基础上，医保报销政策明确了基本药物高于非基本药物15%的医保报销比例。
当然，医保付费方式的改革也是基层医疗机构提供医疗服务的动力。早在2010年，九龙坡区探索建立了“门诊按服务量付费、住院按总定额付费”为主体的“混合型”支付制度。
这种支付制度的创新点体现在“门诊有效服务量”和“住院有效服务量”的设置。
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年度内，同一参保居民在多家定点医疗机构就诊的，门诊有效服务量确定给就医次数最多的机构；同一参保居民在多家定点医疗机构就诊次数相等，门诊有效服务量则确定给报销总额最大的机构。
“住院有效服务量”则以定点医疗机构门诊有效服务量为基数，按上年度同级医院的平均住院率核定。在这两者基础上，医保部门确定定点医疗机构的门诊支付限额、住院支付限额。
统计数据显示，2013年，区内9家镇卫生院门(急)诊人次、住院人次分别比2008年增长了56.32%、85.6%；与此同时，镇卫生院门诊次均费用、平均住院费用分别为37.37元、1404元，较2008年分别下降了8.62元、420元。
邢雅翕总结，体现效率取向的医保支付政策、系统的绩效考核，有效调动了收支两条线机制下，基层卫生院医务人员及管理者的积极性。而各部门间的良好协同，则是九龙坡区基层医疗机构焕发活力的关键。, 百拇医药(黄柳)