“四合一”破解县级公立医院改革难题(1)
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2012年6月，国务院办公厅印发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》(国办发〔2012〕33号文件)，确定将县医院作为公立医院综合改革的突破口。然而两年来，从全国县级公立医院改革试点结果看，效果并不理想。究其原因，县级公立医院改革试点依然更多的是依赖行政干预，在体制、机制创新上并无明显突破。笔者建议，通过建立县域“四合一”医联体(或称农村“四合一”医联体)的方式，推动县级公立医院综合改革，进而推动全国公立医院综合改革。
所谓县域“四合一”医联体，就是在县域内建立多家能公平竞争，并能“集四种机制于一身”的农村医疗联合体。这四种机制是：一是让众多农村社区医院与县级医院成为“一家人”(即建立紧密型综合性纵向医联体)缓解看病难的机制；二是让医联体自己“点菜”自己“埋单”(即采用允许参保人有“定点”自由的门诊和住院医保按人头付费)缓解看病贵的机制；三是让医联体的防病与治病融为一体(即让预防保健纳入保险范畴，将防病与治病费用打包与医联体实行按人头付费)进一步缓解看病贵、看病难的机制；四是让医联体不仅乐于而且善于成本与质量控制(即不仅重视而且懂得现代医院管理方法)，使医联体在为农民提供质优价廉健康保险服务的同时自身也能得到健康、快速发展的机制。
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那么如何建县域“四合一”医联体？笔者认为如下几点或可破解此难题。
“联体”又“联心”化解体制障碍
目前我国县域内公立县级医院与农村基层(包括乡、村)医院基本上都不是“一家人”，有些县即便成立了以技术和业务合作为纽带的松散型医联体，同样只是“联体”却没有“联心”。想要建立“四合一”医联体，就要充分利用现有农村卫生资源，建立以公立县级医院为龙头、基层医院为网络的纵向紧密型县域公立医联体，让医联体成员不仅“联体”而且“联心”。
“四合一”医联体是以产权为纽带，实行县乡村一体化，人财物统一管理，收益共享，风险共担的紧密型纵向医联体。为了提高基层医院的医疗技术水平，进而把更多的患者留在基层，县级医院必然会自觉承担对基层医务人员的培训和进修任务。培训和进修结束之后，基层医务人员必须全部返回，上级成员单位不得留用。县级医院还可定期和不定期派专家到基层组织学术讲座和进行技术培训，并分阶段进行考试。基层医务人员的考试成绩与薪酬、职称评定挂钩。
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由于医联体内的县级医院与基层医院是真正的“一家人”，医联体内的人力资源就能方便、快捷的流动起来，那么目前县级医院与基层医院忙闲不均的状况就会得到明显改善，人力资源配置就能得到极大的优化，这是松散型医联体很难做到的。
因此，只有公立县级医院与基层医院是“一家人”，才能真正实现资源共享，充分利用医联体自身力量，提高基层成员单位的医疗技术水平，提高基层先进医疗设备的利用率，使更多的患者首诊和康复在基层，进而缓解县医院人满为患的局面。
至于有极少数县的县级公立医院实力较为薄弱，可采用出让股份(或被托管)给县外三级医院的方式，通过上挂外联、靠大靠强，形成更大的城乡医联体。
“鲶鱼效应”打破独家垄断局面
目前全国已建起来的县域医联体，基本上都是公立的，不少是由政府“拉郎配”，行政干预也较多，而且在当地只有一家。这种体制、机制和管理方式均有明显缺陷的医联体，其运行效果可想而知。
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笔者建议，可在民营资本较丰富的地方(贫困地区也可对外引资，还可利用商业保险机构的财力)，先建立非公立(包括民营和由民资控股的股份制)“四合一”医联体。非公立医联体在医保定点、税收减免、土地使用、职称评定、科研立项、财政支持等方面与公立医联体享受同样政策待遇。在初始阶段还应有更多的扶助政策。借鉴国有企业改革的经验，非公立“四合一”医联体一旦运行良好，不仅会倒逼当地公立医院真正改革，而且能推动当地公立医联体的更好、更快的建立和发展。
健康保险方法倒逼医联体规范化
目前，医疗行业普遍存在利用“医患信息不对称”，通过为患者提供“过度医疗”创收，侵害患者利益现象；亦有利用“第三方付费”机制，通过“医患合谋骗保”套取医保基金，侵害参保人、国家和企业利益现象；如果医保经办机构对医联体实行医保“总额预付”管理，当医联体的总额预付指标用完后，患者有可能遭遇医联体“两头堵”(即基层医院和县级医院均拒收患者)的困境。
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如何有效防范上述问题？方法是将预防保健纳入保险范畴，将我国现在的医疗保险提升为健康保险。将参保人的健康保险费用(包括门诊、住院及预防保健费用，有条件甚至包括“社区健康养老服务”费用)按在该医联体“定点”的人头数(切勿误解为按“就诊”人头数，更不要曲解为“总额预付”)实行包干，费用超支不补，节余归医联体；同时允许参保人如对该医联体服务质量不满意，有定期(一般为一年，也可以适当延长时间)自由选择其他任何一家医联体或任何一家普通医院“定点”的权力，任何组织和个人不得干涉。参保人可在本人定点的医联体内免费享受预防保健服务，而且参保人的医疗保险和“社区健康养老服务”均可享受比其他未采用该管理方法的医联体或普通医院低很多的个人自费负担。该方法就是“四一三”健康保险模式。
此保险模式能带来的益处有以下几方面：第一，减轻看病负担，提高服务质量。“四一三”模式让医联体自己“点菜”自己“埋单”，并让参保人有自由选择定点的权力，医联体就会自觉控制“过度医疗”，并合理收费，不推诿患者；医联体还能自觉控制“医患合谋骗保”行为，因而能在大幅度降低医疗和医保成本的同时提高医疗效果和服务质量。第二，能充分调动医联体自觉做好预防保健工作的积极性。同样是因“四一三”模式是让医联体自己“埋单”，为了让参保人少生病，从而让医联体获得更多的健康保险利润，医联体必然会积极、自觉地做好预防保健工作。第三，能留住更多的患者在农村基层首诊和康复。为了让参保人少生病，少花医联体的钱，那么医联体必然会要求基层医生主动上门做好居民，尤其是慢性病人的健康教育和预防保健工作。这样，不仅能提升当地居民的健康水平，而且能将更多的病人留在基层。第四，能推动更多医联体的建立。“四一三”模式是允许参保人有定期自由选择一家医联体或一家普通医院定点的权力，那么参保人必然更愿意选择由县级医院和众多基层服务网络组成的，看病更方便的医联体定点。为了吸引更多的参保人定点，从而获得更多的健康保险基金，必然会有更多具有技术优势的县级医院和具有区位优势的农村基层医院主动联姻，通过抱团做强做大。第五，降低政府医改管理难度。“四一三”模式使医联体在自己“点菜”、自己“埋单”的同时让参保人有自由选择定点的权力，那么医联体必然会自觉合理用药和合理医药定价，政府则完全可以放宽对医保和基药目录的限制，可将医保和基药目录合二为一，还能放宽对药价的限制。这样，药品生产和经营企业就会减少向政府部门公关，能有效减少收受贿赂腐败现象；还能消除医联体内基层医院与县级医院之间报销药品目录数量不同等政策待遇的差异，就会有更多的农村患者愿意选择在农村基层医院首诊和康复。, http://www.100md.com(熊茂友 李辉)