基本医保试点引入第三方(2)
刘军帅对健康服务体系的设想是“运营商+服务商”的运行模式，类似中国移动与手机APP服务商的关系。社会医疗保险与商业保险共同做运营商。商业保险既做运营商，也做服务商，做好系统排查、风险控制的同时，提供不同的服务项目与产品。“人员与系统维护都是商业保险公司负责，社会医疗保险只负责统筹、管控，用最有效率的方法凝聚了尽可能多的资源与服务。”刘军帅表示，“最快嵌入服务体系的项目，将主要是异地医疗服务及慢病管理类。”
太平人寿负责此次“第三方经办”服务的人员向《中国医院院长》杂志介绍，公司已经建立了“青岛智慧医保”健康服务平台，并实现了与青岛社会医疗保险网站的单向对接。她补充说：“目前网站只是构建了基本框架，开展了少许健康服务项目，比如‘烟草依赖管理项目’，目前已经吸纳了600名的固定参保用户。接下来会陆续增加一些慢病管理的项目，如糖尿病、高血压等。”
网站分别设置了管理用户、医生用户、参保人用户三种登陆模式。“太平人寿有一支专业的全科医生队伍，总公司会根据业务开展的需要，统一调配健康管理师在网站后台提供咨询服务。”该负责人说：“我们非常理解并支持青岛医疗保险管理中心期待通过提前介入慢病管理，减少长期医疗支出的出发点。”
, 百拇医药
而在《试点意见》明确的工作内容中，“异地医疗服务”也将在试点期间探索出路径。青岛市社保局的初步设想是，利用商业保险公司的全国网络，高效地实现系统对接，让参保人快速就医、快速报销。
“在试点期间，比如青岛崂山区的参保人到上海就医，负责崂山区的这家商业保险公司，就可以利用其与上海的医院的合作关系，为参保人提供就医绿色通道，给参保人垫付一定的资金，并实时监控、审核参保人的就医行为等。他们的系统中既有青岛药品和医疗服务的目录，又有上海的目录，在他们的系统中就能实现快速支付。”在青岛市社保局有关负责人看来，与在社会医疗保险系统内提高统筹层次以便利异地报销相比，这种模式更加快捷可行。
一家试点商业保险公司的业务经理也向《中国医院院长》杂志表示，公司目前的技术、网络资源，做起异地医疗服务没有问题。搭建绿色通道、为参保人垫资，实现起来不难，但具体要看周转金的拨付，以及对周转金使用范围的规定。
长远布局
, 百拇医药
试点期间，三家商业保险公司分别对应三个试点区开展业务。但明年年初，试点结束之后，这种“一对一”的模式将被打破。
“如果一个区对应一家保险公司，那就是垄断，不可能比目前社会医疗保险统一经办好太多。”社保局相关负责人接受采访时强调。他说：“我们的目标是实现‘经办主体市场化’，这也是我们这次全方位医保经办体制改革的核心所在。”
“经办主体市场化”的具体操作路径是，试点完成工作机制的磨合之后，社保局将公开招标，确定3至5家商业保险公司，全面进入青岛社会医疗保险经办领域。“不划片，不做行政部署，市场全给你，你们自由竞争。哪家公司争取到最多的参保人，我们就拨付最多的基金。我们正在设计具体的激励机制。”这位负责人介绍，目前社保局内部对这套思路已达成共识。
青岛市社保局有关人士感慨，“中国医保15年，作为参保人的老百姓一直缺少话语权。”他表示，青岛医保的改革目标，就是要强化参保人的话语权。“经办主体市场化”做好了，改革就到位了。因为这套工作机制带给商业保险公司很大挑战。“如果争取到的市场份额太小，商业保险将没有生机。为了赢得参保人，他们必定将细化服务，做好服务。”
, http://www.100md.com
当然，参保人的话语权将不仅体现在对商业保险经办方的选择上，而且通过经办方，参保人对医疗服务提供方——医疗机构的评估将得以更细致、真实的体现。
“目前对定点医疗机构的评估主要靠社保局及各区市经办机构。而纳入商保后，各家保险公司的评估意见，参保人的评估意见都能顺畅地上传给我们。”青岛市社保局工作人员说。
刘军帅坦言，受体制限制，青岛医保目前对定点医疗机构的日常稽查、专项稽查做得并不理想。引入商保后，为把这项工作真正做实，社保局将考虑发放给商保一项特定的资质。“正式启动后，能下放给商保的职能将下放。一些核心的行政职能(比如审批权)，不能给；但初审资格完全可以给。”
下放、分解行政权，“经办主体市场化”，是青岛医保改革布局的重要内容，体现了“管办分离”的理念。而具体到第三方合作，刘军帅的构想是，跨越以“购买服务”为主第一阶段后，将充分发挥商保优势，开发适位产品，增强医疗保险的服务能力。
, 百拇医药
“长期工作在经办一线，得到了太多老百姓关于‘看病贵’的反馈意见。”刘军帅设想，“当商业医疗保险介入到一定程度，熟悉情况、掌握数据之后，它可以开发出配套的产品，以产品为依托，针对不同的参保人，做好差异化的服务。”
社保局内部都非常清楚，“开放数据”是一个敏感的话题。“坚持社保一体化的信息管理系统，是目前的管理体系。”相关负责人表示，“青岛在改革过程中，数据开放也将是逐步的，毕竟与商业保险的全方位合作还在探索之中。但一旦机制成熟了，实际效益显现了，我们就会考虑进一步开放的问题。”
今年年初，12部委联合发布《关于加快实施信息惠民工程有关工作的通知》，其中提到“提升各级政府公共服务水平和社会管理能力，重点解决社保、医疗、养老、社区服务等九大领域的重点问题”。这位负责人坦言，文件精神对他们的鼓舞很大，“利用信息来拉动医保改革是顺理成章的，我们需要突破理念障碍。”
各方反应
, 百拇医药
在医疗保险领域，医疗服务需求方(参保人)、医疗服务提供者(医疗机构)与需方代表(医疗保险机构)构成永恒的博弈关系。此次青岛社会医疗保险引入商业保险，强化需方代表的力量，势必影响整个博弈格局。
商保企业的姿态是积极与乐观的。“举集团之力，配合青岛社保局做好医保改革工作。”这是两家试点商业保险机构所属集团领导在对目前社商全面合作一事的态度。
“7月9日，国务院常务会议传递的信息，让我们更加坚信，参与社会医疗保险经办，方向是正确的。在这个前提下，我们不畏惧这路途有多艰难。”某家试点机构业务主管向《中国医院院长》表示，“总公司已明确，3～5年内不考虑盈利，重点是把服务路径探索出来。”
该人士表示，经过一段时间的数据积累，通过发挥商业保险机构在精算、系统等方面的优势，做到收支平衡并不难。
“商业保险公司具备很强的独立性，在自负盈亏的压力下，必定会努力搞好服务。”南开大学风险管理与保险学系教授朱铭来看好商业保险参与社会医疗保险的积极效应。
, 百拇医药
但是，朱铭来同时表达了忧虑。他表示，商业健康保险在我国的发展历程太短，服务能力、专业性、信用评估等方面，都需要社会医疗保险管理机构给予严格的准入评估，同时做好全程监控。“寿险此前的银行代销模式引起了居民普遍反感，健康保险更为敏感，服务中应该切实保护参保人权益。”
站在全国社会医疗保险与商保互动的总体格局上，朱铭来评价说：“不同于落后地区缓解基金不足与经办薄弱压力的初衷，不同于大多数地区社会医疗保险引入商保的‘甩包袱’之举，青岛此次全面引入商保，显示出行政方跳出固有范畴，直面问题的勇气与创新。”
而作为医疗保险博弈格局中的重要一方，医疗机构的反应如何呢？来自试点区市一家三甲医院的医保科主任向《中国医院院长》杂志表示，“目前试点工作刚开始，还没有正式涉及医院，我们持观望态度。”
她谈到，近年来，医院承受了越来越多来自医保的压力，包括基金使用的压力、政策细则的压力等。“一手拿计算器，一手拿听诊器”，这是医生们的普遍状态。
“如果商业健康保险机构能更了解医疗，站在专业的角度考虑和理解医院的实际难处，而不是单纯的费用取向，我们相信引入商保能做到多方的合作共赢。”她强调，在专业、规范的前提下，这项改革会受到医疗机构的欢迎。“但商业保险公司的趋利性，如果不能得到有效监控，将导致医疗机构承受另外一些压力。”
与发达国家相比，我国的商业健康保险起步晚，得到的锻炼机会也十分有限。青岛社会医疗保险引入第三方，对商业健康保险机构而言是难得的机遇。如专家所言，能不能抓住这次的机遇，争取到发展空间，树立起品牌，以期推广到全国更广大地区，业界正拭目以待。, 百拇医药(黄柳)
太平人寿负责此次“第三方经办”服务的人员向《中国医院院长》杂志介绍，公司已经建立了“青岛智慧医保”健康服务平台，并实现了与青岛社会医疗保险网站的单向对接。她补充说：“目前网站只是构建了基本框架，开展了少许健康服务项目，比如‘烟草依赖管理项目’，目前已经吸纳了600名的固定参保用户。接下来会陆续增加一些慢病管理的项目，如糖尿病、高血压等。”
网站分别设置了管理用户、医生用户、参保人用户三种登陆模式。“太平人寿有一支专业的全科医生队伍，总公司会根据业务开展的需要，统一调配健康管理师在网站后台提供咨询服务。”该负责人说：“我们非常理解并支持青岛医疗保险管理中心期待通过提前介入慢病管理，减少长期医疗支出的出发点。”
, 百拇医药
而在《试点意见》明确的工作内容中，“异地医疗服务”也将在试点期间探索出路径。青岛市社保局的初步设想是，利用商业保险公司的全国网络，高效地实现系统对接，让参保人快速就医、快速报销。
“在试点期间，比如青岛崂山区的参保人到上海就医，负责崂山区的这家商业保险公司，就可以利用其与上海的医院的合作关系，为参保人提供就医绿色通道，给参保人垫付一定的资金，并实时监控、审核参保人的就医行为等。他们的系统中既有青岛药品和医疗服务的目录，又有上海的目录，在他们的系统中就能实现快速支付。”在青岛市社保局有关负责人看来，与在社会医疗保险系统内提高统筹层次以便利异地报销相比，这种模式更加快捷可行。
一家试点商业保险公司的业务经理也向《中国医院院长》杂志表示，公司目前的技术、网络资源，做起异地医疗服务没有问题。搭建绿色通道、为参保人垫资，实现起来不难，但具体要看周转金的拨付，以及对周转金使用范围的规定。
长远布局
, 百拇医药
试点期间，三家商业保险公司分别对应三个试点区开展业务。但明年年初，试点结束之后，这种“一对一”的模式将被打破。
“如果一个区对应一家保险公司，那就是垄断，不可能比目前社会医疗保险统一经办好太多。”社保局相关负责人接受采访时强调。他说：“我们的目标是实现‘经办主体市场化’，这也是我们这次全方位医保经办体制改革的核心所在。”
“经办主体市场化”的具体操作路径是，试点完成工作机制的磨合之后，社保局将公开招标，确定3至5家商业保险公司，全面进入青岛社会医疗保险经办领域。“不划片，不做行政部署，市场全给你，你们自由竞争。哪家公司争取到最多的参保人，我们就拨付最多的基金。我们正在设计具体的激励机制。”这位负责人介绍，目前社保局内部对这套思路已达成共识。
青岛市社保局有关人士感慨，“中国医保15年，作为参保人的老百姓一直缺少话语权。”他表示，青岛医保的改革目标，就是要强化参保人的话语权。“经办主体市场化”做好了，改革就到位了。因为这套工作机制带给商业保险公司很大挑战。“如果争取到的市场份额太小，商业保险将没有生机。为了赢得参保人，他们必定将细化服务，做好服务。”
, http://www.100md.com
当然，参保人的话语权将不仅体现在对商业保险经办方的选择上，而且通过经办方，参保人对医疗服务提供方——医疗机构的评估将得以更细致、真实的体现。
“目前对定点医疗机构的评估主要靠社保局及各区市经办机构。而纳入商保后，各家保险公司的评估意见，参保人的评估意见都能顺畅地上传给我们。”青岛市社保局工作人员说。
刘军帅坦言，受体制限制，青岛医保目前对定点医疗机构的日常稽查、专项稽查做得并不理想。引入商保后，为把这项工作真正做实，社保局将考虑发放给商保一项特定的资质。“正式启动后，能下放给商保的职能将下放。一些核心的行政职能(比如审批权)，不能给；但初审资格完全可以给。”
下放、分解行政权，“经办主体市场化”，是青岛医保改革布局的重要内容，体现了“管办分离”的理念。而具体到第三方合作，刘军帅的构想是，跨越以“购买服务”为主第一阶段后，将充分发挥商保优势，开发适位产品，增强医疗保险的服务能力。
, 百拇医药
“长期工作在经办一线，得到了太多老百姓关于‘看病贵’的反馈意见。”刘军帅设想，“当商业医疗保险介入到一定程度，熟悉情况、掌握数据之后，它可以开发出配套的产品，以产品为依托，针对不同的参保人，做好差异化的服务。”
社保局内部都非常清楚，“开放数据”是一个敏感的话题。“坚持社保一体化的信息管理系统，是目前的管理体系。”相关负责人表示，“青岛在改革过程中，数据开放也将是逐步的，毕竟与商业保险的全方位合作还在探索之中。但一旦机制成熟了，实际效益显现了，我们就会考虑进一步开放的问题。”
今年年初，12部委联合发布《关于加快实施信息惠民工程有关工作的通知》，其中提到“提升各级政府公共服务水平和社会管理能力，重点解决社保、医疗、养老、社区服务等九大领域的重点问题”。这位负责人坦言，文件精神对他们的鼓舞很大，“利用信息来拉动医保改革是顺理成章的，我们需要突破理念障碍。”
各方反应
, 百拇医药
在医疗保险领域，医疗服务需求方(参保人)、医疗服务提供者(医疗机构)与需方代表(医疗保险机构)构成永恒的博弈关系。此次青岛社会医疗保险引入商业保险，强化需方代表的力量，势必影响整个博弈格局。
商保企业的姿态是积极与乐观的。“举集团之力，配合青岛社保局做好医保改革工作。”这是两家试点商业保险机构所属集团领导在对目前社商全面合作一事的态度。
“7月9日，国务院常务会议传递的信息，让我们更加坚信，参与社会医疗保险经办，方向是正确的。在这个前提下，我们不畏惧这路途有多艰难。”某家试点机构业务主管向《中国医院院长》表示，“总公司已明确，3～5年内不考虑盈利，重点是把服务路径探索出来。”
该人士表示，经过一段时间的数据积累，通过发挥商业保险机构在精算、系统等方面的优势，做到收支平衡并不难。
“商业保险公司具备很强的独立性，在自负盈亏的压力下，必定会努力搞好服务。”南开大学风险管理与保险学系教授朱铭来看好商业保险参与社会医疗保险的积极效应。
, 百拇医药
但是，朱铭来同时表达了忧虑。他表示，商业健康保险在我国的发展历程太短，服务能力、专业性、信用评估等方面，都需要社会医疗保险管理机构给予严格的准入评估，同时做好全程监控。“寿险此前的银行代销模式引起了居民普遍反感，健康保险更为敏感，服务中应该切实保护参保人权益。”
站在全国社会医疗保险与商保互动的总体格局上，朱铭来评价说：“不同于落后地区缓解基金不足与经办薄弱压力的初衷，不同于大多数地区社会医疗保险引入商保的‘甩包袱’之举，青岛此次全面引入商保，显示出行政方跳出固有范畴，直面问题的勇气与创新。”
而作为医疗保险博弈格局中的重要一方，医疗机构的反应如何呢？来自试点区市一家三甲医院的医保科主任向《中国医院院长》杂志表示，“目前试点工作刚开始，还没有正式涉及医院，我们持观望态度。”
她谈到，近年来，医院承受了越来越多来自医保的压力，包括基金使用的压力、政策细则的压力等。“一手拿计算器，一手拿听诊器”，这是医生们的普遍状态。
“如果商业健康保险机构能更了解医疗，站在专业的角度考虑和理解医院的实际难处，而不是单纯的费用取向，我们相信引入商保能做到多方的合作共赢。”她强调，在专业、规范的前提下，这项改革会受到医疗机构的欢迎。“但商业保险公司的趋利性，如果不能得到有效监控，将导致医疗机构承受另外一些压力。”
与发达国家相比，我国的商业健康保险起步晚，得到的锻炼机会也十分有限。青岛社会医疗保险引入第三方，对商业健康保险机构而言是难得的机遇。如专家所言，能不能抓住这次的机遇，争取到发展空间，树立起品牌，以期推广到全国更广大地区，业界正拭目以待。, 百拇医药(黄柳)