医院托管变奏曲(3)
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与公立医院作为托管方，“不太计较托管费”不同，仁济医疗毕竟是市场化运作的企业，“义务付出”显得荒诞。于是，仁济的模式往往在托管一两年后就遭遇挑战。
“即便财务账目能明显体现出托管后收入增量，但极少有被托管医院支付给我们变动的托管费。”仁济医疗前任董事长范关荣曾向媒体介绍这一“尴尬”之处，“尽管这部分的比例非常低，一些地方政府和被托管医院还是抵触，觉得我们分食了他们的利益，甚至有人希望我们就是义务付出。”
仁济医疗与被托管医院签署的协议中，对托管费往往约定为“固定”和“变动”两个部分。
“固定托管费主要用于支付我们的托管成本，数额很低，但约定好不受客观经营情况的影响。”顾伟民详细介绍，“变动的部分主要基于每一年收入相比上一年的增量，相当于是给仁济医疗托管取得成绩的回报。”
“后来，我们逐步降低了期待，只对固定管理费强制要求。”顾伟民说，“比如温州苍南县人民医院，原本经营困难，但一直支付给我们固定的托管费。直到目前进入第三轮的托管，随着效益的好转，才开始支付给我们变动的部分。”
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温州苍南县人民医院最初在一家镇卫生院的基础上建成，立足一块新划分的行政区域。自2004年，在县政府主导下，与仁济医疗构建托管关系以来，实现了从二级乙等医院到二级甲等医院，再到三级乙等医院的跨越，在与邻省福鼎市“争抢”病源中一路领先。
“经历了县政府换届、卫生局领导变动等种种不确定因素，我们已进入第三轮的托管期(一轮为期5年)。苍南县政府的契约意识、对医疗管理现代化的重视令人钦佩。”顾伟民如此评价道。
正如曾参与医院对外合作，现任瑞金医院宣传科科长朱凡所言，“托管效果不是托管方一方能决定的，取决于双方的互动。”苍南县政府显示出的对政府定位的思考与现代的契约意识，在当下仍具有现实意义。
行政接力促再起
相比上一轮医改，自2009年启动的新医改更强调公众享有医疗资源的公平性。2005年之后，社区卫生服务中心网络的快速建成，提升了卫生医疗资源的可及性；新农合的强劲铺开，快速补给了需方，农村居民享有医疗资源的能力提升。同时，在“补供方”方面，政府也加大对了公立医院投入，同时赋予了公立医院更多的社会责任。
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“托管”作为促进优质医疗资源流动的一项措施，出现在了新医改方案中。“强基层、保基本、建机制”的新医改思路中，首当其冲的“强基层”，更是使“托管”频频出现在原卫生部一系列文件中。行政驱动真正接力“托管”，促起再热。这一轮，托管主体多为区域内实力较强的三级公立医院。
在此之前，行政指引下的“帮扶”仍然是提升基层医疗能力的主要路径。“我们长期在对一家县级医院进行对口帮扶，但后来，能调动的只有面临职称晋级的医生。这家医院也逐渐不愿意派年轻医生到我院进修，因为进修后往往都另谋高就了。”温州医学院附属第一医院(以下简称“温医一附院”)院长陈肖鸣向本刊记者透露，“对口帮扶20年，这家县医院仍然没有起色，我们也很无奈。”
同样是这位院长的现身说法，“考虑到我们是区域内仅有的一家省级公立医院，2010年后，温医一附院先后托管了4家县级医院。较帮扶来说，托管的效果无疑更好。”
“强基层”之外，政府同时明确了“托管”在清晰各医疗机构定位、规范就医秩序方面的重要作用。
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2011年3月，中国中医科学院广安门医院启动对大兴区中医院的“托管”。北京市医管局局长封国生对此专门发文，评价“这一合作模式，不仅有利于转变区政府职能，也有利于发挥市属三级医院的管理优势、技术优势，同时促进三甲医院回归救治疑难重急症、加强科研教学的本位”。
仍然在北京，2013年，在北京市医管局力促下，北京友谊医院、北京中医医院分别与通州区、顺义区政府签订了15年的托管合同：北京友谊医院托管通州区新华医院，北京中医医院托管顺义区中医医院。
北京中医医院院长刘清泉说，“之所以选择托管顺义区中医医院，是基于对医院门诊量的统计、顺义区居民占有相当大比重的考虑，托管能使居民就地就医。”
“公立医院改革试点工作安排”中明确鼓励“托管”。以四川为例，在省级试点南充市，唯一的三甲医院——南充市中心医院(以下简称“中心医院”)，自2011年始，就陆续托管了顺庆区人民医院、嘉陵区人民医院。
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其中，顺庆区人民医院更是直接成为中心医院的二院区，并建立了理事会负责日常经营、管理，监事会确保国有资产保值增值的新管理模式。中心医院院长兼任二院区理事会理事长，顺庆区财政局副局长兼任二院区监事会监事长。经理事会推选，中心医院大内科副主任、心血管病专家王浩宇博士出任院长，并成为顺庆区人民医院新的行政法人。
新“托管”案例
“更换法人之后，我说的话好使了。”在辽宁，中国医科大学附属盛京医院(以下简称“盛京医院”)托管抚顺市第二医院(以下简称“抚顺二院”)后，派驻的执行院长张晓纲在接受采访时调侃道。变更法人是实现管理贯通的第一步，这与上文提及的瑞金医院托管做法一致。
管理得以贯通之后，张晓纲了却了最初几个月被医院700多名职工“应付”的“心累”。紧接着，就是身体力行扭转医院“入不敷出”的颓势。
人事改革方面，撤掉7位专职书记，是第一步。“盛京医院几千员工，才1位专职书记，这里竟然有8位。”张晓纲惊讶于抚顺二院的人员臃肿：“第二步是精简行政部门，将原有22个合并为12个，人员由100位减少到61位，富余人员充实到临床或后勤。”
行政人员精简后，业务部门的改革开始启动。首先，根据利用率，重新调整各科室在新启用住院楼的病床数。“原来的分法是一个科室一层楼，各60张病床，这是极不合理的。比如手外科，空床率达到80%。”张晓纲介绍，经过缩减4个外科的病床，增加神经内科、心内科病床后，2013年底，医院500张病床的使用率倍增至101%，而年初才48%。, http://www.100md.com(黄柳)